全国人大代表提建议：停止“医院药房托管”

近日，广州市妇女儿童医疗中心取消门诊药房的做法，引起了全社会关注，有媒体给其冠以“医药分开”的美誉，但随后社会多方评论声音即指出，其模式核心实质是“药房托管”而非医药分开，并难以真正切断医药利益链条。而在2017全国两会上，来自医药零售行业的全国人大代表谢子龙也即针对此给出建议，向国家卫计委提交《关于停止“医院药房托管”的建议》：

建议一、选择试点地区或城市，全面试行医疗机构不设门诊药房。医生开处方，由社会药房调剂销售药品，按照医保规定给予联网实时报销。取得经验后，逐步推开。

建议二、搭建“三方医疗卫生信息平台”，促进医院处方外流。

建议三、基层医疗机构不再设立药房，引导社会药房与基层医疗机构开展合作，提高药品供应保障和质量保证能力。

以下为建议全文：

关于停止“医院药房托管”的建议

（致国家卫生和计划生育委员会）

一、医院药房托管的现状与问题

长期以来，我国公立医院药品供应体系是通过在医药公司进货价格上加成来补充收入，用于自身运营与发展，“以药补医”的畸形补偿机制，更被认为是造成“看病难、看病贵”的关键因素，成为困扰我国医药卫生改革的难题。１９９７年，国务院在《关于卫生改革与发展的决定》文件中最早提出，要“实行医药分开核算、分别管理”。２０００年２月，国家八部委联合发文明确指出，“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税”。２００２年，国家九部委下发的《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》明确提出“允许探索以门诊药房与医院脱离为原则的其他改革形式”。随着医疗卫生体制和药品流通体制改革进入深水区和攻坚区，全国各地纷纷深化医院内部改革，控制药品费用不合理增长，开始探索医院药房托管模式。

医院药房托管模式的发展历经了三个阶段：萌发期、探索期和快速推行期。萌发期指２００９年以前允许药品加成时，医院希望通过托管降低药事运营成本，明正言顺地获取利润；探索期是２０１０年上海市闵行区和郑州市推出的药房托管模式，主要采用信息化和现代物流手段，将药房物流交由第三方托管，医院实现零库存；快速推行期则延伸至当前，在药品零加成等医改政策挤压下，医院主动希望将药房外包，保证收益。政府、医院以及医药企业在多地开展了多样的试点，其间也涌现出如“三九模式”、“南京模式”、“芜湖模式”等托管模式。但总体看来，其发展历程几经起伏，多数试点以失败告终，实施的效果并未达到预期。相反，在部分试点凸显了很多问题，并未实现遏制药价虚高的政策初衷，甚至背道而驰。

1、我国医院药房托管实质上都是药房产权和采购权的分家，是采购权、使用权和审批权的分离，而非根本性的改变，所以这些模式不是真正意义上的“医药分开“。

托管企业缴纳医院费用过高。医院与企业签订托管协作，双方博弈的核心是如何分享售药利润。招投标过程中，院方与医药企业之间一般会形成契约，医药公司要将药房经营的一部分收益上缴医院。部分医药公司为了开拓市场，不得不接受高于平均水平的上缴比例。此外，托管企业还要承担高昂的人力、设备与经营成本，利润空间变小，托管企业的最终目的是盈利，但院方过度分成导致利益空间缩小甚至亏损，企业势必要采取应对措施。最直接的方法就是提价，无形当中又把虚高的药价转移到了患者身上。

2、不利于药品供应，不能保障药品质量。

目前，托管公司一般都是规模较大的医药公司，很有可能形成垄断。各地药房托管实践中就存在着药品供应不及时、药品质量不过关等方面的问题。医院的药品并不都是盈利的，医院还必须时刻准备如抢救等必备的药品，在企业利益最大化的动机驱使下，企业可能会出现不准备必备药品、供药不及时、品种不齐全等不规范操作或差错，导致药品质量降低，也不利于患者的治疗。

3、产生新型贿赂关系

采取药房托管模式的目的是切断医药代表与医生之间的利益关系。实际上，在托管模式中，药品销售方可能不会直接贿赂医生，但可以“更加明确”地找到托管企业，滋生新的经济利益关系。

4、药房托管的法律问题

医院药房托管既不是委托行为，也不是信托行为，目前并没有一种明确的适用法律规则，换言之医院药房托管模式缺少法律上的支持与保护。随着医疗机构与托管企业之间矛盾的深入，一旦出现纠纷，缺乏适用的法律进行调节、约束，容易导致争议加大，矛盾升级。

医院药房托管是我国医药体制走向“医药分开”的一种过渡性策略，从药房托管的定义中可以看出，这种模式仅仅是将药房的所有权与经营权进行完全或不完全地简单分离，药房的所有权仍然归为医疗机构。这种关系就注定了药房托管只是一种过渡性策略，不可能从根本意义上解决目前国内“以药养医”现状。门诊药房剥离和药房托管是两种概念，国外很多医院没有门诊药房，对照国际经验和做法，门诊药房剥离才是最终的改革方向，只有医保、医药、医疗改革三医联动，国家分级诊疗机制不断完善，门诊药房才能够顺利从公立医院剥离出来。鉴于此，我建议停止“医院药房托管”，采取切实措施，推进“医药分开”。

一、选择试点地区或城市，全面试行医疗机构不设门诊药房。医生开处方，由社会药房调剂销售药品，按照医保规定给予联网实时报销。取得经验后，逐步推开。

二、搭建“三方医疗卫生信息平台”，促进医院处方外流。

搭建“三方医疗卫生信息平台”，将医疗机构、医保部门、社会药房纳入其中，实现系统对接、信息共享，保证电子处方信息不会被人为限制。明确规定医院不得采取任何措施限制处方外流，鼓励患者凭处方到社会药房购药，让患者能够通过终端查询、打印设备自由获得处方，自由选择购药地点。让社会药房能够获得病人的用药信息，指导患者合理用药。

三、基层医疗机构不再设立药房，引导社会药房与基层医疗机构开展合作，提高药品供应保障和质量保证能力。

鉴于社会药房持续增长的药学专业服务能力及基层医疗机构药学服务能力不足的现状，建议国家主管部门出台政策，鼓励有条件的社会药房与药学服务能力不足的基层医疗机构开展合作，由医疗机构负责诊疗疾病、开具处方，社会药房保障药品供应并提供相应的审方、指导用药等药事服务，共同为促进病人健康发挥各自的作用。

2017年1月11日国务院发布《关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知》（国发〔2016〕77号）明确提出： “进一步破除以药补医机制。坚持医疗、医保、医药联动，统筹推进取消药品加成、调整医疗服务价格、鼓励到零售药店购药等改革，落实政府投入责任，加快建立公立医院补偿新机制。推进医药分开。医疗机构应按药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方。门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。”

停止“医院药房托管”，通过取消药品加成、完善药品采购机制、调整医疗服务价格、改革医保支付方式、加强监管等方面改革联动，坚持医疗、医保、医药联动改革，以自我革命的精神推进改革，形成强大合力，“健康中国2030”目标一定可以早日达成。

十二届全国人大代表：谢子龙

（代表证号：DB1747）