最新！中国RA治疗或将进入精准时代

通过抗体状态为患者选择更适合治疗方案是一条值得关注与探索的道路，而相关研究结果的不断积累也为针对性用药选择提供了有价值的循证医学证据。

类风湿关节炎（RA）是一种常见的慢性、高致残性自身免疫疾病，长期以来一直被认为是“不死的癌症”。越来越多的临床研究发现，自身抗体与RA的发病、病情和疗效预测均有存在一定关系，尤其是抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）与RA疗效的关系成为近年的研究热点。ACPA存在于70%的RA患者^[1][2]，在发病前几年甚至十几年就被观察到已在体内产生。ACPA（+）的人群不仅更容易发展为RA，而且其在病情进展中扮演了重要的角色。

瑞典Daha教授2011年在Nature Reviews Rheumatology发表的文章认为，基于不同ACPA状态，ACPA(+)和ACPA(-) RA可能不是一种疾病。但既然两者在发病以及并发症方面存在差异，为何ACPA在新诊断RA中未被纳入治疗方案选择的依据？ 原因可能在于血清学状态对MTX一线治疗疗效可能无影响，而ACPA作为不良发展因素之一影响的是第二阶段治疗方案的抉择。以下为2020年相关研究成果的盘点：

ACPA 可能是预测某些bDMARD治疗效果的独立因素

2014年的AMPLE研究表明，在使用过生物制剂、甲氨蝶呤（MTX）疗效不佳的RA患者中，阿巴西普和阿达木单抗疗效相当，且亚组分析显示基线ACPA最高的患者使用阿巴西普的临床反应要好于较低的患者^[1][2]。

在今年的EULAR上发表的EARLY AMPLE研究比较了ACPA+的中重度RA患者使用阿巴西普与阿达木单抗的疗效^[3]。

该试验持续时间为48周，共有80名患者：40名在阿巴西普组和40名在阿达木单抗组，两组基线特征平衡，并有多个探索终点（自身抗体水平的变化，细胞因子的变化，免疫细胞亚群百分比的变化，以及免疫细胞亚群激活状态的变化）。

治疗48周后，阿巴西普组无论是ACR20/50/70还是DAS28的缓解率，均优于阿达木单抗组，而且起始使用阿达木单抗治疗的患者在转换为阿巴西普治疗后，疗效指标改善。

研究者又根据患者的HLA-DRB1基因SE状态对进行亚组分析（-，无SE等位基因； +，≥1SE等位基因）。在SE（+）患者中，阿巴西普的疗效与前类似。

也就是说，ACPA+、早期RA患者，特别是SE+亚组中，治疗48周后，阿巴西普组的ACR20/50/70应答比率及持续性更高；起始使用ADA治疗的患者，在转换为ABA治疗后，疗效明显改善。

EARLY AMPLE研究不但支持阿巴西普作为中重度RA患者的一线治疗药物，更能进一步明确了阿巴西普治疗的获益人群。另外，该研究还促进了人们对中重度RA发病机制的理解，体现了精准药物对高度活跃和进展性类风湿关节炎患者的适用性的价值。

真实世界数据与AMPLE研究结果是否一致？

今年，美国一项对比真实世界（RW）环境与试验环境 (AMPLE) 中阿巴西普临床获益的研究结果出炉^[4]。

该研究回顾性获取了291 例阿巴西普治疗的RA患者，而且是高滴度抗CCP2抗体患者的临床数据，与此前的AMPLE数据进行比较，结果发现不论是压痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）的改善率、ACR20/50比率均与AMPLE研究结果相似。表明阿巴西普在真实世界中治疗RA患者的疗效与临床研究中的结果类似。

亚洲患者是否具有与AMPLE研究相似的疗效结果？

一项来自日本的真实世界研究，从生物制剂治疗多中心登记系统中分析了553例接受阿巴西治疗超过52周的患者数据^[5]。比较ACPA+（446例）和ACPA-患者（107例）疾病活动状态（SDAI)和影像学进展（mTSS）。

结果阳性组的SDAI从基线至第52周较阴性组改善更为显著，并抵达低活动度（LDA）的患者比例显著更高。在单变量和多变量logistics回归中，ACPA+是第52周到达LDA的独立预测因素。

总结

RA是一种进展缓慢，异质性强疾病，患者的个体化治疗一直是临床专家讨论的热点和努力的方向。目前国外约80%的RA患者已普遍使用生物制剂治疗，国内RA患者超过500万且逐年递增，但比例甚至不足5%。强烈的反差背后，是巨大且未被满足的临床需求。

结合对于该类抗体与ABA治疗关系的基础与临床研究结果，我们可以清晰地看到通过抗体状态为患者选择更适合治疗方案是一条值得关注与探索的道路，而相关研究结果的不断积累也为针对性用药选择提供了有价值的循证医学证据。

以往临床中很少提及ACPA（+）的原因在于缺乏有效针对ACPA的药物，阿巴西普注射液是获准在中国销售的第一个也是唯一的CTLA4-Fc融合蛋白，也是世界上自身免疫治疗领域第一个也是唯一的选择性T细胞共刺激调节剂，他的出现将有效的填补此方面空白，从而进一步引领RA治疗进入精准治疗时代。

参考文献：

[1] Sokolove J, Schiff M, Fleischmann R, et al. Impact of baseline anti-cyclic citrullinated peptide-2 antibody concentration on efficacy outcomes following treatment with subcutaneous ABAtacept or adalimumab: 2-year results from the AMPLE trial[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2016, 75(4):709-714.

[2] Schiff M, Weinblatt ME, Valente R, et al. Head-to-head comparison of subcutaneous abatacept versus adalimumab for rheumatoid arthritis: two-year efficacy and safety findings from AMPLE trial[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2014,73(1):86-94

[3] Rigby W, Buckner J, Bridges, Jr. SL, et alTHU0160 THE EFFECT OF HLA-DRB1 RISK ALLELES ON THE CLINICAL EFFICACY AND SAFETY OF ABATACEPT IN SEROPOSITIVE, BIOLOGIC-NAÏVE PATIENTS WITH EARLY, MODERATE-TO-SEVERE RA TREATED WITH ABATACEPT OR ADALIMUMAB: DATA FROM THE OPEN-LABEL SWITCH PERIOD OF THE HEAD-TO-HEAD SINGLE-BLINDED ’EARLY AMPLE’ TRIALAnnals of the Rheumatic Diseases 2020;79:295.

[4] Klink A, Han X, Lobo F, et alFRI0096 CLINICAL BENEFITS REPORTED IN AMPLE TRIAL OBSERVED IN A REAL-WORLD (RW) COHORT OF US RHEUMATOID ARTHRITIS (RA) PATIENTSAnnals of the Rheumatic Diseases 2020;79:626-627.

[5] Takahashi N, Kojima T, Asai S on behalf of TBCR Study Group, et alFRI0107 EFFECTIVENESS OF ABATACEPT ON CLINICAL DISEASE ACTIVITY AND RADIOGRAPHIC PROGRESSION IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS IN DAILY CLINICAL PRACTICE IN JAPAN: COMPARISONS ACCORDING TO ACPA STATUSAnnals of the Rheumatic Diseases 2020;79:633-634.