16年未调价 大医院“人满为患”

　　16年未调价

　　大医院“人满为患”

　　北京将启动医疗服务价格改革

　　孟庆伟

　　“人满为患”，这似乎是近几年国内各大城市大医院最真实的写照，而在优质医疗资源最集中的北京，大医院更是不堪重负。

　　2014年12月13日，习近平总书记到江苏镇江世业镇卫生院视察基层医疗改革和服务情况时指出，人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切，像大城市的一些大医院，始终处于“战时状态”，人满为患，要切实解决好这个问题。

　　日前，北京市卫计委表示，将从基层医疗卫生机构、医院和经济政策三大方面综合施策，推行9项新政，建立分级诊疗模式，以破解大医院的“战时状态”。其中，或将以新农合为切入口进行分级诊疗的试点。

　　据悉，此次北京医疗服务价格改革的总体原则是“总量控制、结构调整”，理顺各类医疗服务价格项目比价关系。

　　医疗服务价格16年未动

　　“一次针灸10多个穴位，半个小时，中间还要醒一次针，收费仅4元钱。静脉输液一人次2元，肌肉注射一人次5毛钱，价格太低了。”1月21日，北京市朝阳区一家医院医务部人员手拿“北京市统一医疗服务收费标准”向《中国经营报(博客,微博)》记者坦言，16年来，价格基本没动过。

　　这本被医务人员称为“大红本”的收费标准，是1999年由当时的北京物价局、北京市卫生局共同印发的。

　　而就在2015年“北京两会”召开期间，北京市卫计委表示，今年北京市将启动医疗服务价格改革。

　　北京市卫计委副主任、新闻发言人钟东波表示，医疗服务价格是很重要的价格杠杆，北京的医疗服务价格自1999年之后，一直没有调整，积累了较大的矛盾和问题。

　　据了解，北京市卫计委2014年已经完成所有医疗服务清理工作，开展了相关标准的测算，2015年应该能够按计划推进。

　　而对价格调整是否意味着涨价，钟东波表示，医疗服务价格的改革跟水价、公交价格调整不同，本质上并不是“普遍涨价”，而是价格内部进行调整，如一些大型检查、耗材等价格会有所下降，而明显亏损的医疗服务技术将会提高。

　　据悉，此次北京医疗服务价格改革的总体原则是“总量控制、结构调整”，理顺各类医疗服务价格项目比价关系，引导资源的合理配置和医疗服务合理提供。

　　而总量控制，北京大学公共卫生学院教授周子君认为是指总体的费用价格不变或小幅度上涨，即按照北京市医院每年的收入总额不变进行测算。

　　事实上，就在北京市作为公立医院改革国家联系试点城市后，2012年7月1日起，北京在北京友谊医院、北京朝阳医院等几家综合性三甲医院先后启动“医药分开”试点，取消15%的药品加成、挂号费、诊疗费，实行医事服务费制度，根据医生级别不同，医事服务费从42元到100元不等。

　　1月22日，就此次医疗服务价格改革更具体的方案，正在“北京两会”上的钟东波和北京市医改办主任韩晓芳均未向记者作出答复。不过可以肯定的是，医事服务费制度建立之后，医疗服务价格的改革，将更进一步影响医院现行的运行机制。

　　钟东波称，希望通过价格调控，使医院不再需要通过不必要的开药、检查来维持运行，既弥补成本，对医疗服务价格又不会造成进一步上涨的压力。

　　在专家看来，不同级别医疗机构的定价机制的不合理，，是目前大医院愿意接诊阑尾炎等常见病的一个原因。

　　“比如一个阑尾炎手术，三级医院的收费要高于二级医院，二级医院又高于一级医院，这使得大医院"有利可图"。”周子君说，医疗服务价格的理顺，还有赖于将医保支付从按项目收费转变为按病种收费。

　　据了解，在此次价格调整中，北京也将解决这一问题。“同样是治疗一种疾病，大医院和基层医院收费不同，未来将不会按照医院制定价格标准，而是按照适合治疗这种疾病的医院来制定，这样大医院治疗常见病、多发病就无利可图。”钟东波对媒体说。

　　建立分级诊疗模式

　　北京此次提出了9项新政，从基层医疗卫生机构、医院和经济政策三大方面综合施策，就是为了破解大医院的“战时状态”。其中，着重提出将建立分级诊疗模式。

　　大力推进分级诊疗，也是国家卫计委2015年的重点工作。据记者了解，今年国家卫计委将制定分级诊疗的指导意见，在城市公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点；推动各级医疗机构落实功能定位，优化医疗资源布局；推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

　　事实上，此前北京主要通过调整报销比例、建立医联体等途径或方式，鼓励社区首诊，但基层首诊制度并未强制实施。

　　北京市卫计委的数据显示，截至2014年年底，北京共成立了区域医联体30个，包括30家核心医院、296家合作医疗机构。

　　按照北京市此前的规划，到2015年年末，在北京市区域内，全面探索城区医联体服务模式和郊区医联体服务模式，真正实现首诊、康复在社区。

　　据记者了解，此次北京市建立分级诊疗模式的思路是，探索实行新农合当地一级医疗机构首诊制，除规定的特殊情况外，参合人员未经转诊，自行到常住县（区）域外医疗机构就诊的，则视作特需就医，可能对其医疗费用降低其报销比例或者不予报销。而据媒体报道，北京将借鉴青海、山东等省份的经验。

　　随着新医改的深入推进，各省份都在积极探索建立分级诊疗模式，通过构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，解决看病难、看病贵问题。

　　青海并非经济发达地区，但却是全国第一个全面推行分级诊疗的省份，其做法也曾备受关注。

　　青海省分级诊疗的亮点，就是发挥医保的经济杠杆作用：城乡居民参保患者需住院，首诊应选择在一级定点医疗机构；如病情需要转院，先转到二级定点医疗机构诊治；若病情需要继续上转，再转到三级定点医疗机构诊治。不经转诊发生的医疗费用，医保不予报销。

　　“建立分级诊疗模式政策很好，解决大医院"人满为患"的状态，也能让各级医疗机构按照各自功能定位发挥应有的作用。” 北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心主任张明宝告诉记者，感冒、发烧等常见病在社区就能够解决，而不是都挤到三级医院，这实际上是增加患者负担，浪费医疗资源。

　　基层医疗机构仍需政策支持

　　一个合格的社区医生能够解决80%的临床问题，但是现在患者就诊多数选择大医院。

　　“老百姓对社区医疗机构的医疗能力还存在怀疑、不放心的观念，分级诊疗模式能真正落地，还有赖于基层医疗机构的诊疗水平整体提高，转诊机制要畅通。”张明宝坦言。

　　管庄第二社区卫生服务中心是朝阳区南部医联体中11所社区卫生服务中心中的一个。

　　张明宝告诉记者，每年该卫生服务中心向上转诊的患者只有几例，更多转诊的原因是政策性需求，即不通过转诊环节，新农合患者的报销就会受影响。而因为按照北京市的规定，社区卫生服务中心在建立之初大多没有设置病房，所以对没有病床的卫生服务中心来说，实际上向下转诊、康复在社区还无法实现。

　　据记者了解，以朝阳区为例，有病房的社区卫生服务中心并不多，目前患者在基层的住院需求还是很大的。

　　可以预见的是，一旦分级诊疗全面实施，北京各基层医疗服务机构的服务量都会大幅度增长，基层医疗机构的服务能力将面临考验。

　　管庄第二社区卫生服务中心目前在编人员74人，其中全科医生17人。“忙的时候也会为排班的事头疼，有时候医生连午饭都吃不上，但总体来看，医疗服务能力还有空间。” 张明宝说，如果在现有的基础上患者量提升一倍，现有团队是可以承担的，但若再增加，就需要整体提高医务人员的能力以及扩展服务场地。

　　而他更关心的是，人员的绩效工资能否同步提高。

　　据了解，目前北京基层卫生机构收支两条线，人员经费是区级财政拨付的，人员经费按人头拨付，相对固定。

　　“分级诊疗实施后，财政如果考虑医生实际工作量，提高拨付额度，是比较合理的，也能提高工作积极性。”张明宝认为。

　　据了解，近几年，北京市通过经济杠杆，提高了基层医务人员的工资待遇。以管庄第二社区卫生服务中心为例，2013年以前，医务人员的年平均工资为5万左右，如今可以达到7.8万元，高的可以拿到8.2万元左右。

　　此外，价格杠杆机制仍需要在基层医疗机构发挥作用。“比如我们中心的一位儿科医生，副主任医师，非常受欢迎，但挂号费和普通全科医生一样，也是3元。三甲医院的专家到我院出诊，挂号费也是3元。” 张明宝告诉记者。

　　在记者此前所采访的多个省份，基层全科医生严重不足、优质人才匮乏的情况普遍存在，招不来人、留不住人，使得基层医疗机构的作用难以发挥，也是导致基层首诊和分级诊疗制度难以建立的一个主要原因。

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