美国医疗制度：市场化的收获与代价(1)

　　作者：上海社科院城市与人口发展研究所研究员　胡苏云

　　管窥国外医疗保障制度系列报道之一

　　群众看病难、看病贵是亟待破解的问题。事实上，，医疗保障也被认为是一道世界性难题。如何与经济社会发展相适应？如何实现基本医疗卫生资源的有效合理均衡配置？如何兼顾公平、效率与可持续性？如何解答这道题，考验着世界各国政府的经济承受能力、制度创新能力。从本期起，本版将陆续推出“管窥国外医疗保障制度”系列报道，提供域外视点，以扬长避短、借鉴经验、吸取教训，为探索这一世界性难题的中国式解决办法提供一枚他山之石。——编者

　　缺点优点都很显眼

　　对美国医疗制度的评价，向来是众说纷纭，且贬斥多于赞扬。

　　一是非全民覆盖，几千万人没有医保；二是看病贵，医疗费占GDP比重最高；三是制度成本效益低，虽为全球最贵，但公民健康质量并非第一——比如平均期望寿命指标和新生儿死亡率指标排不到全球前列。

　　根据世界卫生组织对各国医疗制度的比较性评估，美国的医疗制度充分体现了市场机制主导的优点和缺点。从宏观医疗制度看，美国医疗支出位列世界第一，占GDP的18%，到2017年将达到GDP的20%。从政府责任看，美国政府虽然只负责了少部分人，但政府支出占美国医保费用总额的45%，如果包括税收补贴，政府支付的总医保费用已接近60%。从企业负担看，医保也造成产业发展遭遇障碍。据报道，通用汽车公司每卖出去一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险的成本，甚至比其用钢成本还高。从上世纪90年代早期以来，有三分之一的企业因为难以负担医疗费用，不得不降低对工人的医疗保障覆盖水平。

　　但昂贵的医疗支出的最大收获，是带来了美国的健康相关产业蓬勃发展。医疗支出占GDP18%的比例并非我们所认为的卫生健康支出，更对应于大健康产业——涵盖广泛的医疗服务、生物医药及药品产业、医疗器械产业等等，纵观世界各国，在这些产业领域，美国的发达程度名列第一。

　　政府行为重在“托底”

　　记得刚踏入医保研究领域，就有机会到夏威夷大学东西方中心学习健康经济学，接触的第一堂课就是美国医疗费用和制度，教授对美国医疗制度的评价，也类似以上几点。但在分析中他指出，美国几千万人不参保，并非穷困潦倒。基本都是刚踏入社会的年轻人，或是工作不稳定，无法加入企业团体保险；或因年轻健康，觉得自己疾病风险低，买保险不合算而主动不参保。而被界定为收入低于一定水平的穷人，则由免费的医疗救助承担，并不存在保障问题。

　　美国政府只为老年人、残疾人、穷人和军人提供医疗保险，即老年人医疗照顾（Medicare）、残疾人和穷人医疗救助（Medi－caid）、退伍军人医疗计划。参加这三大公共医疗保险的人数占总人口的24.2%。绝大多数人，即比例达72.4%的人参加商业性保险，其中64.1%的人参加的是企业团体购买的商业医疗保险，以雇主缴费为主、个人缴费为辅。基层诊所和非营利医院为提供医疗服务的主体，私立医院和公立医院为辅。至于非美国籍或无长期居住证的人遇到重大疾病，一般医院都会救治，尤其是公立医院专门收治付不起医疗费的穷人。

[责任编辑:蒋正翔]

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