“价值导向”医疗时代来了

　　赵晶

　　2005年我35岁时，获聘成为北京协和医院麻醉科副主任，当时是医院最年轻的科室负责人。那时我就在思考，每天100-200个患者的麻醉诱导和术毕苏醒犹如200架飞机的起飞和降落，而患者的自身状况和手术的复杂性，更使得飞机的飞行风险增高。除了保持前辈老专家“如履薄冰，如临深渊”的工作态度，如何能从优化病人围术期（围绕手术的全过程）的安全，用规范化的制度来保证和提高病人的治疗质量呢?之前，我曾经在加拿大和德国数所著名的医院做访问学者，先进的管理理念和制度流程给我留下了深刻印象。我的很多同事作为临床医生和管理者也都很关注同样的问题。

　　也就在这一年，我获得了一次难得的机会，有幸被世界麻醉学界泰斗RonaldMiller教授邀请，并取得美国加州医学会豁免考试直接颁发的行医执照，作为临床Attending麻醉医生进入美国的医疗体系工作。在这之前，绝大多数中国医生在美国医院只能从事实验室研究工作，接触不到病人的治疗程序，当然也就无从真正了解和体验美国在围术期管理方面的先进之处。

　　医疗质量管理体系的进化

　　在加州大学旧金山分校医学中心，以及后来在约翰霍普金斯大学和哈佛大学麻省总医院的日子里，我在临床麻醉工作中尤其留意发现和总结美国各大医院在管理程序上的标准化经验。我作为临床attending　doctor（主治医师），亲自体验了手术患者三方核对、不良事件上报、不良事件析因分析等患者安全管理措施。

　　有统计表明，美国麻醉的相关死亡率在过去五十年里取得了极其显著的下降，从高于百分之三下降到低于万分之一。这不仅是医学治疗水平的进步，更是完备的临床质量管理体系所带来的质的飞跃。虽然当今的手术已经相当安全，但术后并发症的发生依然严重影响到病人的存活率，越是高频率发生的严重并发症，其致死率也越高。所以，清晰的术后医疗和护理指南对转归（病情的转移和发展）质量的提高有着巨大帮助。美国麻醉医师协会特别重视围术期安全的合理化程序设计，麻醉医生所影响的范围扩大到术前、术中、ICU、病房和术后的方方面面。

　　医疗安全是避免由于医疗差错导致的事故或可预防的意外损伤，而医疗质量是在现有的专业知识水平上，医疗机构能够改善病人预后的程度。把这二者结合起来，任务就是建立完备的医疗质量管理体系。是人就会犯错，系统需要重新设计，弥补逐层可能发生的疏漏以减少差错。确立整个过程中的每一名参与者的责任义务至关重要。

　　在中国经济迅猛发展的二十多年中，国内各大医院高端医疗设备和进口药物的普及率已经相当高。表面上看来，美国在麻醉方面使用的药物和仪器与国内大医院没有大的区别。但在整体围术期管理的细节管理程序上，比如术前评估，术中对患者在体温、血压、血糖等方面的管理，以及术后患者的疼痛、恶心呕吐、功能恢复等方面，相比国内而言则更为细致、全面、科学，甚至是复杂而严苛的。

　　在这个体系的发展初期，关注的首先是一级安全，尽量少的出现错误，关注事故和意外事件，积极应对和调查总结。也就是亡羊补牢。而随着体系越来越成熟，表现在对二级安全的重视，尽量多做正确的事情，积极持续地预测进展、风险以及各种可能性。这就是未雨绸缪。

　　其实，尽管美国医院通过改善系统设计来支持优化个人行为，但还是会有人为的意外事件发生。当时曾经有一位美国同事给接受足部手术的患者打神经阻滞，由于没有很好地进行三方核对，打错了腿，被迫取消手术。难道如此先进的医疗中心的医生也会犯这么低级的错误？是的，是人就会犯错，百密也有一疏，那么周密的程序还是会发生上面提到的个别意外事件，所以要做好临床围术期管理，一定要细致化、程序化、科学化，只有建立一套科学完善的系统，才能有效防止人为引起的失误。

　　在引进消化美国好的经验的同时，我们借鉴了心理学对人的行为模式的研究，发现失误的出现有三种主要情况：1.无心之失；2.选择风险较高的方法但没有意识到风险的存在或者认为这种做法是合理的；3.鲁莽，故意忽略风险。

　　我们建立了对应这些错误的成因相应的处理机制：1.安慰；2.培训；3.奖惩。惩罚可能带来对错误的隐瞒，而不惩罚会使医务人员缺乏责任感。经过多年的实践和摸索，现在最新的做法是在团队领导的带领下建立责任制和激励机制，以文化代替制度，最大程度优化系统安全性。

　　另一个亟待解决而耗时耗力的工作，就是质量管理数据库的建立。它的意义就像一面镜子。美国上世纪杰出的经济学家Edwards　Deming教授说过:“You　can't　improve　what　you　don't　measure.”（编者译：如果你无法衡量所做的事情，那么你同样无法改进它。）

　　美国在上世纪八十年代开始建立的荣军医院外科质量改进项目数据库（National　Surgical　Quality　Im-provement　Project,　NSQIP）仅仅靠对于荣军医院手术患者每人几十个数据及分析结果的公布，在后续三十年中，使400多家荣军医院相对非荣军医院在同期的手术患者医疗转归明显改善。

　　质量管理数据的收集、分析，为相关人员提供了了解医疗质量的依据。数据本身的公布，就是一种激励和促进。而对数据的分析，则可以进一步提出可能的改进方案。此外，数据收集本身的质量管理也至关重要。比如NSQIP这个内容并不多的数据库，虽然只有每位患者几十个数据的收集，而且只收集大约五分之一的手术患者数据，但为了保证质量制定了严格的规定。每个医院数据收集有接受过培训的专人，而且是两位，以免因医生生病或休假有数据脱失。同时，还有随访率、数据正确度、收集病例比例、收集病例手术种类代表性等等的详细要求。正因如此，收集到的数据才能真实、充分地反映情况，警示问题，起到改善的作用。

　　中国由于各种原因，临床安全大数据没有真正建立，缺乏全面的评估基础。这方面的工作亟待开展，需要在理念上重视，在财务、人力方面有重要的投入。而这种投入，可起到事半功倍的作用。通过对大数据的分析，可以从各种角度、各种深度发现临床安全问题，进行相关的研究包括临床试验，探讨更加优化的临床决策。因此，临床质量数据库的意义是极其深远而重要的。

　　“财政激励”

　　协和有三宝：丰富藏书的图书馆、全国顶尖的教授专家和多年积累的详实病案资料。

　　建立质量管理体系包括三个方面：收集数据，分析数据和制定决策。协和的病历为我们第一阶段集成大数据提供了丰富详实的资料。

　　以协和医院为基点，结合中华医学会麻醉学会的平台，我们和同仁们一起将在美国学习和实践的临床安全管理措施在国内加以推广。在我的协调组织下，协和同宾夕法尼亚大学医学院合作举办了四期中美围术期安全质量管理研讨会，与会的专家不仅有美国顶尖的医疗机构管理者，临床专家教授，，还有奥巴马政府医疗政策的制定者，他们和中国全国各地围术期安全质量中心负责人和卫计委官员云集一堂，就患者临床安全和质量管理的理念、体系建立方法、质量管理方法以及美国先进经验展开了充分的讨论和交流。

　　来自全国各地的医院管理者们纷纷表示，对临床质量控制的重要性有了更高层次的认识，并学习了先进的理念和方法，对医院临床质量的提高和医院管理实践水平有极其重要的意义。通过我们的努力，更多的医院开始重视质量管理特别是围术期质量控制的实施，在全国各地引起了极大的反响和关注。

　　曾经作为宾大联合副教授，我前往宾夕法尼亚大学进行了半年关于科室管理尤其是临床安全质量方面的进修，特别是参加了宾大沃顿商学院的领导力管理课程给了我很大的启迪和帮助。在临床质控工作中，领导者为团队制定可遵循的处理程序，确保他们受到良好的培训，定期对错误进行回顾纠正，强化正确的做法。

　　这一领导者的角色十分突出，在宾大期间，受宾大麻醉科Fleisher主任之邀参加医院各项关于医疗质量管理的高层会议，对校级、院级、科室的医疗质量管理有了多层次、多角度的理解。比如首次接触了财政激励（financial　incentive）这个概念，了解到商业保险公司如何通过对医院数项医疗质量指标的评估，对医院发放一定额度的奖金，并以此作为改善相应指标的奖励或惩罚。

　　美国对于 65岁以上公民的medicare（医疗关怀）和对于低收入人群的mediaid医疗保险制度，同样也对医疗中心有质量方面的统一管理。主要通过对临床质量优秀的医院进行奖励，以及对表现不足的医院进行较大的经济惩罚，来有效提高医疗质量。虽然缺乏全国性的质量管理数据来开展质量方面的奖惩制度，但一些走在前列的医疗中心已经开始了系统内的质量管理财务奖惩制度。

　　随着质量管理数据库的建立，中国有望开展全国性的质量管理监察和奖惩制度，全面管理医疗质量。我多次参加了医院的不良事件析因分析，通过一个纱布遗留在患者腹中的不良事件，逐步分析原因，最后定位在关腹前清点纱布时，是将纱布放在无菌小车的下层，视野不清所致。所以最后的改进方法是：今后所有纱布都拿出来放在明亮的地方进行清点。虽然这个简单的改进方法在协和早就是医疗常规，但析因分析的规范方法却给医生留下深刻的印象，在后续的讲课和临床工作中，很好地得到了应用。

　　走向“价值导向医疗”

　　在中国，医疗机构的分级很清晰，一级以家庭社区为主，二级承担地方医疗的主体，而三级要兼顾临床、科研和教学。美国也有类似的层次，家庭全科医生负责患者的初级医疗保健和基本救治，专科医生治疗复杂疑难疾病，而教学医院的教授们也是临床、科研、教学一起抓。

　　更重要的是，他们还与医院管理者、政府和保险公司一道，制定临床质量控制管理体系。这种体系不仅贯穿于大型教学医院，而是成为医疗实践管理的模型，广泛应用于各种规模的公立、私立医院和基层的全科诊所中。

　　美国和中国在医疗基础、人力资源、财政投入方面都无法相提并论。但有一点是明确的，全世界的医疗都是以患者为中心，所以医疗质量是永恒的话题也是永远的重心，无论是美国还是中国。正因如此，美国医疗体系较为成熟的质量管理系统以及积累的宝贵经验，可以作为中国医疗系统建立质量管理的重要借鉴。

　　凡事预则立，不预则废。近年来，我们非常重视循证医疗，这里我要介绍一个更新的概念，就是价值导向医疗（value-based　healthcare）。卫生保健的核心问题是提供价值，价值等于患者健康状况的结果与花费费用之比。美国医疗质量管理体系的计划性，体现在医疗单位和医疗程序中提供无缝衔接的连续性医疗协作，价值导向的高品质高效率医疗服务以及最理想的医疗转归。

　　质量是最重要的，然而资源确实是有限的。不管是在将GDP接近20%投入到医疗的美国，还是不到5%GDP投入的中国，都希望和需要用最少的钱干最多最好的事。这就是价值导向医疗这个新概念。奥巴马医疗政策就是以此为宗旨，旨在保证或提高质量的同时，降低医疗费用，防止浪费，使更多的患者受益。在中国，更加有限的医疗资源包括人力资源，使价值导向的医疗也成为新趋势。在中国推广医疗规范化，不但可以降低医疗错误的发生，还可以降低医疗费用，使有限的资源使用更为合理。

　　随着医疗专业人员对质量的重视和对质量管理的理解加深，有望在各大医疗中心建立规范的质量管理体系，才可以最大程度地避免人为因素导致的错误。有了完善的质量管理体系，才能真正保障患者安全，提高医疗质量。

　　（赵晶系北京协和医院教授，中华医学会麻醉学分会青年委员会副主委，北京医学会麻醉学分会副主委，北京协和医院麻醉科副主任，博士生导师。国内医疗质量管理研究和实践的先行者。）