对糖尿病营养治疗作用的再认识

糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，其发生、发展及预防和治疗都与饮食营养有着密切的关系。营养治疗是指通过调整营养素或食物的整体摄入以治疗疾病或改善身体状态的手段。

由注册营养师提供的基于循证医学及专家共识的营养治疗被美国糖尿病协会( ADA)称为糖尿病的医学营养治疗(MNT)，并强调MNT是糖尿病整体治疗的一个重要组成部分，在糖尿病的预防和管理中发挥重要作用。

中华医学会糖尿病学分会(CDS)以及国际糖尿病联盟将糖尿病的营养治疗纳入生活方式管理。本刊连续刊登数篇以糖尿病为主的与生活方式尤其是饮食营养相关的论文，也说明饮食营养在糖尿病等疾病防治中的重要作用越来越多地得到关注和重视。

早在1999年，美国医学研究院(IOM)就肯定MNT可改善糖尿病患者的临床结局，降低医疗费用。CDS 2004年颁布的《中国糖尿病防治指南》中也强调饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，其诊疗流程中建议新诊断的2型糖尿病患者，无论胖瘦，都需先进行2-3个月的生活方式干预，血糖控制不佳再进行药物治疗。

虽然国内外相关指南不断更新，临床研究不断充实，但是，饮食治疗在糖尿病治疗中的作用一直没有得到充分的发挥。究其原因，一方面与我国专业的营养师队伍缺乏有关，另一方面也有医护人员对饮食治疗缺乏足够认识的因素。

一、营养治疗作用地位再思考

代谢手术的开展为肥胖2型糖尿病患者提供了一个崭新的有效治疗手段，腹腔镜胃旁路手术( RYGB)可使术后2型糖尿病的缓解率达80%。术后几天之内血糖即能得到缓解。

虽然目前代谢手术降糖作用机制尚未十分明确，但手术改变了食物的流向，促使肠道内分泌发生改变[包括胰升糖素样肽1（GLP-1）、肽YY( PYY)及来自于L细胞的胃泌酸调节素分泌增加]是其重要降血糖机制之一。然而，术后热能摄入显著减少、少量多餐、细嚼慢咽等对控制餐后血糖所起的作用也不容忽视。

采用严格限制总热量的平衡膳食( 600 kcal/d)对肥胖2型糖尿病患者为期8周的干预研究发现了与糖尿病代谢手术类似的降糖作用。1周之内，患者的平均空腹血糖从(9.2±0.4)mmol/L降至(5.9±0.4)mmol/L，肝脏脂肪含量减少30%，达到和对照组非糖尿病患者相同的水平，而且肝葡萄糖产生正常。

干预8周患者HbA1c降至正常范围，第一时相胰岛素分泌恢复正常，餐后胰岛素峰值恢复正常，胰腺脂肪含量显著下降。研究者认为低热量饮食降低胰腺及肝脏脂肪含量，是恢复胰岛细胞敏感性、达到血糖正常的机制。

然而，600 kcal/d属极低热量饮食，有一定的风险，需要在专业人员的指导和严密监视下进行，不适合推广，不建议长期使用。但是，该项研究启发我们重新认识饮食治疗在糖尿病治疗中的作用，并应进一步探索安全有效的低热量范围。

二、体重评价再认识

对糖尿病患者进行个体化营养治疗方案设计时，需要先对患者的营养状况进行评价，以调整膳食总热能的供给，达到或维持理想体重。对此，最简单、最常用的评价指标就是体重指数( BMI)，对于中心性肥胖的诊断指标还包括腹围。目前我国采用超重和肥胖的BMI切点分别是24 kg/m2和28 kg/m2，腹围超越正常的切点是男性85 cm，女性80 cm。

肥胖，，尤其是中心性肥胖是胰岛素抵抗和2型糖尿病发生发展的关键因素。但是近来有研究指出肥胖的2型糖尿病患者可能具有较低的死亡率，肥胖似乎是一种保护性因素，这被称之为糖尿病患者的“肥胖悖论”。

研究认为糖尿病患者的基线体重与死亡风险相关，确诊时体重正常者总死亡率、心血管疾病死亡率及非心血管疾病死亡率均高于超重或肥胖患者。但该项研究没有区别超重、肥胖是由体内脂肪含量增多所致还是肌肉量增多所致，故有人对此持有异议。

然而，目前有越来越多的研究显示糖尿病患者不存在所谓的“健康肥胖”或者“代谢正常肥胖”。糖尿病患者BMI与全因死亡率之间呈J型相关。与BMI正常患者相比，BMI过低和过高糖尿病患者死亡率均显著增加。

因此，对于超重、肥胖以及腹围超标、体脂含量高于正常的2型糖尿病患者，营养治疗应以降低热量摄入，增加热量的消耗为原则：而对于体重偏低，存在营养不良的患者，则应增加热量及蛋白质的摄入，促进正氮平衡，纠正营养不良。

三、控制总热量是核心

能量的摄入与消耗达到平衡，对理想体重的维持起着决定的作用。能量的摄入少于能量的消耗才会引起体重的下降。成年糖尿病患者中75%以上超重，50%以上肥胖。因此，对于超重和肥胖的糖尿病患者，应控制总热量摄入，增加消耗，以降低体重。LookAHEAD研究证实减重对早期肥胖糖尿病患者获益最大，其中一小部分患者的病情可能得到部分或完全缓解。

总热量的供给应强调个体化，需结合患者的肥胖程度及体力活动强度等因素而定。1998年ADA营养指南推荐的适度限制热量，每日膳食基础上减少250 -500 kcal，同时采取低脂平衡膳食，增加体力活动。单纯低热量饮食，即使在体重未减少时也可增强胰岛素敏感性，改善血糖水平。

无论最初体重多少，减重5 -9 kg即可降低血糖、血脂和血压。生热营养素的供能比目前没有最佳的分配比例推荐，需结合患者的饮食习惯、饮食调查等因素进行调整。少于800kcal/d的极低热量饮食可以显著降低体重，并在短期内快速改善2型糖尿病患者的血糖、血脂。但停止极低热量饮食后，体重普遍反弹。因此，不推荐长期单独极低热量饮食，可考虑在综合减肥计划中短暂使用。

来自于蛋白质、脂肪和碳水化合物的任何一种生热营养素的热能过量均可造成总热能的过剩。因此，控制总热量时提倡平衡膳食，除三大营养素外，各种微量营养也应满足中国营养学会推荐的每日膳食营养素的推荐摄入量。

四、控制碳水化合物是关键

碳水化合物的种类和数量都会影响血糖水平，摄入总量是影响餐后血糖的首要因素。降低膳食中碳水化合物比例有助于改善血糖控制和提高胰岛素敏感性。富含碳水化合物的天然食物往往同时还含有丰富的膳食纤维及一些维生素，不推荐糖尿病患者每日碳水化合物摄入量低于130 g，或者低于总热量的45%。

在碳水化合物控制方面有2个重要的参数，分别是血糖指数和血糖负荷。血糖指数反映不同食物升血糖的能力，可用于帮助糖尿病患者选择食物，但它不能预测摄入一定数量的某种食物对餐后血糖影响的程度。因此，同时考虑食物的种类和摄入量对餐后血糖的影响，需要参考食物的血糖负荷。

将一餐中各种食物的血糖负荷相加即可得到膳食的血糖负荷。研究发现，碳水化合物的摄入总量可以解释68%血糖负荷的变异，而血糖指数仅占32%，说明影响餐后血糖最大的因素还是碳水化合物摄入量。

与降低饮食中碳水化合物摄入相一致，降低膳食血糖负荷有助于糖尿病患者的血糖控制。本期刊登的林秀红的研究报告显示，高血糖负荷膳食可能与2型糖尿病的发生风险相关，且与血糖控制及血脂关系密切，建议在糖尿病患者的饮食治疗中控制膳食血糖负荷水平。

蔬菜和水果热量密度低，膳食纤维含量高，有助于控制进食量，从而降低混合膳食的血糖指数和血糖负荷。糖尿病患者应提倡适当增加膳食中蔬菜的摄入量。笔者结合多年的临床营养工作实践，经过营养优化组合搭配及营养评价，提出了3-2-1蔬菜模式，应用于糖尿病患者血糖管理，简单方便实用，可操作性强。

3-2-1蔬菜模式有2种解读，可理解为每日3-2-1和每餐3-2-1蔬菜模式。每曰3-2-1是指全天蔬菜摄入可按照绿叶蔬菜300 g、其他类别200 g、菌藻类100 g的模式安排；每餐3-2-1是指中餐或晚餐可按照绿叶蔬菜3两(150 g)、其他类别2两(100 f)、菌藻类Ⅰ两(50 g)安排。这样全天总的蔬菜摄入量为500 - 600g，符合中国营养学会对于蔬菜的推荐量以及世界卫生组织“每日5蔬果”的推荐模式。

五、进食方式影响血糖控制

一日三餐还是少量多餐？先进食主食还是先进食菜肴？细嚼慢咽还是狼吞虎咽？这些看似简单易被忽视的问题也是糖尿病营养治疗的一部分内容，与血糖控制相关。

进餐时间以及餐次的选择要结合患者的生活方式、活动强度及药物治疗情况来定。长期规律的进餐模式和运动方式无论是对采用胰岛素治疗还是口服降糖药的糖尿病患者都是需要特别强调和注意的重点。

定时定量进餐，相对固定每餐碳水化合物摄入量，有助于固定剂量胰岛素治疗患者的血糖控制，预防低血糖发生，降低高血糖风险。虽然有研究显示相同热量情况下，每日2餐比每日6餐易于操作，血糖控制效果好，但远期结果现尚不明了，应慎重对待。

先食蔬菜还是先进主食不但影响餐后的血糖波动，对长期血糖控制也有影响。在进主食之前摄入蔬菜可显著减少2型糖尿病患者餐后30及60 min血糖和胰岛素水平：平稳餐后血糖，降低高血糖和低血糖的发生，减少血糖波动：降低HbA1c水平，利于长期血糖控制。先食蔬菜，后面摄入的碳水化合物消化会延迟，需要的胰岛素减少。

与此类似，进主食之前摄入蛋白质和脂肪也会调节GLP-1的分泌，延迟胃排空，降低血糖波动。但是，与进食蔬菜降低胰岛素分泌不同，摄入乳清蛋白会增加胰岛素分泌。先进食蔬菜后主食的治疗原理与糖尿病肠道激素治疗原理相似。

进食速度与进食量显著相关，与狼吞虎咽快速进食相比，细嚼慢咽减慢进食速度可减少能量的摄入，增加饱腹感。研究显示，减慢进餐速度可增加餐后与食欲相关的胃肠道激素GLP-1及PYY的分泌，有助于尽早达到饱腹感及满足感，可降低食欲、减少食物摄入。

总体而言，糖尿病患者的基本营养需求与普通人群相同，包括充足的优质蛋白，以及其他必需营养素如维生素、矿物质和必需脂肪酸等。然而，为了控制血糖、平稳血糖，糖尿病患者在能量摄入及饮食结构、进餐方式等方面也有不同于普通人群的特殊要求。

影响餐后血糖最主要的膳食成分是碳水化合物，当然，脂肪和蛋白质也可能影响餐后血糖水平。膳食中的脂肪会减慢葡萄糖的吸收，延缓餐后血糖峰值的出现。蛋白质和氨基酸可刺激胰岛素的分泌，与碳水化合物同时摄入可加速对血糖的清除。

另外，膳食纤维也有助于降低食物的血糖指数，利于餐后血糖的控制。只有充分考虑患者的饮食习惯、生活方式及疾病特点、药物治疗等因素设计的营养治疗方案才能被患者所接受，从而发挥营养治疗作用。

文章摘自《中华内分泌代谢杂志》2014年7月第30卷第7期P545 - 547

文章作者：葛声

编辑： journal003