新医改5年：行进中的医疗改革

    说起看病或者医疗，我们总会条件反射般想起的是触目惊心的那6个字：看病难、看病贵！
    有人说，这就是中国式看病的现状，尽管不断有一些在国外的人说，在中国看病已经很便宜很方便了，但是这6字评语，似乎已经成为不证自明的真理了。
    政府一次次地承诺，要解决这个问题，要让全中国的人看得上病，看得起病，但是在越来越多的人眼中，这无非给自己在医院里的各种不顺心增添了一条“自打脸”的证据。
    “医院就在家附近，随时看病不排队，医生热心服务好，国家政府来买单”这是梦想，却不仅仅是梦想。
    中国的医疗改革从广义范围来看，已经有几十年之久。但是和以前治标不治本，甚至标本都不治的“旧医改”相比，2009年，才是被普遍认可的医改元年。而如今5年已过，  市民们感觉到变化了吗？
 

医保：
让健康更有保障
    若干年前，很多农民还是无法想像，有一天，自己可以手持一张专属的医保卡到医院挂号看病抓药，然后享受着随时报销。当村里首次宣传农医保的时候，多少人嗤之以鼻，觉得这是骗人的勾当。
    而农医保实行伊始，很多参保农民并不知道如何享受保险，如何报销。市医保报销窗口的工作人员特别能体会那种无奈，每天哑着嗓子和村民们解释，让他们明白其中的条条框框。然而，依旧还有很多人不明就里。
    小芝镇村民王先福因病花去十几万元，因为没钱住院，未到康复只能提早出院回家静养，导致伤口感染，发起了高烧。此时，专门做农医保调查的工作人员毕学保恰好到村里调查，听闻他的惨状赶紧过来看。在了解情况之后，他发现这位村民完全可以享受到农医保的优惠，救命要紧，他加紧处理，第二天就让王先福领到了农医保报销补偿金，这对他来说可以算是救命钱了。
    随着老百姓对农医保政策的了解加深，其中的优惠也为更多的人所知。不断降低的门槛，不断提高的报销额度，更加便捷的服务，让刚开始避之不及的农医保，成为香饽饽。村干部王玲很清楚其中的变化，刚开始各种话讲得口干舌燥，不久之后，主动参保或者询问参保的电话就打爆了她的手机。
    经过几年的修正，新农合和城市居民的医保一步步接近，今年开始，我市城乡居民医保的待遇和筹资水平进一步提升，覆盖面进一步扩大，政策更加人性化，为参保群众提供更多便利和实惠。
    2015年度我市城乡居民医保待遇、筹资水平得到了进一步提高，同时财政补助的力度也将加大。城乡居民医保政策待遇包括住院报销比例保持75%以上、取消特殊病种门诊起付标准、普通门诊报销比例由40%提高到45%等，筹资标准为个人缴纳200元、各级财政补助不低于330元。同时，参保对象范围也得到了进一步扩大。今年，我市还扩大了大病保险病种范围并调整大病保险待遇，取消了对病种限制，不再局限于原来的尿毒症、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病等20类疾病。
    而门诊起付线取消、封顶线提高、报销比例提高，自今年8月1日起，我市将实施新调整的《台州市职工基本医疗保险办法》，其中最大的亮点就是取消400元企业门诊统筹起付线。以前，企业参保职工到医院门诊就医，当年累计消费400元之后才可以享受医保待遇。如今，更加人性化，参保职工不再需要400元“打底费”，即可按比例报销。新规的实施将大大减少广大职工基本医疗的费用支出，进一步缓解“看病贵”问题。这一政策将惠及我市19.2万名职工医保参保人员。
    小病小痛是如此，那么让上了年纪的人最为关心的，则是大病医保。对我市大部分家庭来说，小病痛虽然多，但是并不至于会对家庭生活产生巨大的影响，而大病则是“看病贵”“因病致贫”的主要原因。
    都说大病医保给“看病贵”开了“一剂良药”。国务院近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，意见提出2015年大病保险支付比例应达50%以上，年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担将得到有效地减轻。“双保险”能否让居民就医更“有底气”？
    去年年底退休的胡荷莲在办理退休之前，交了一笔5万余元的医保，其中就有她十分在意的大病医保。“是退休前的补缴，原本还担心来着，后来听说一次性补缴，不影响享受医保。年纪大了，最在意的还是大病医保啊，虽然一次付出这么多，但是大病医保和医保缺一不可，有了这双保险，晚年生活才能安心、舒心。”胡荷莲说。事实上，实现大病保险全覆盖，同时逐步提升支付比例，是避免因病致贫悲剧的有效手段，该意见对所有人尤其是家境贫困的人来说，都是绝好消息。
　   记者在采访中发现，纵然部分市民对医疗、对公共卫生服务颇有微词，但是说到医保，竟一致说好。诚然，生活中有病不医、小病拖、大病扛、因病致贫、返贫的现象仍然存在，砸医院、打护士、杀医生也时有可见。但是，不可否认，全民医保带给全市百万市民的健康保障是看得见的，老百姓也是体会得到的。

基本药物制度：
让看病不再那么“贵”
    最近，裴洋家5岁的孩子连连感冒，引发有点棘手的后遗症。到了市一医院就医后，医生告诉她需要连着挂针一周，才能控制住。当她知道要连着来挂针一周后，狠狠心往诊疗卡里存了1000元。不过去付款时，才发现尽管药单上一连串的药物名称，最后的价格却只有21.3元，一连七天均是如此。
    和护士聊天中得知，这里早已实行基本药物制度，凡是列入基本药物目录的药品全部零差价销售。怪不得最后医院开出来的常规药品的价格，比外面的药店还要便宜。“以前听别人在喊药品零差价，我都不相信，药品都零差价了，医生吃什么？不都说以药养医嘛。不过从这次，我确实体会到了医改的力度，连着7天的就医，就花了200元多一点，这其中还有一半是给医生的诊疗费。”裴洋说。
    看病打针、挂水，从过去的几十元乃至上百元，到现在十几元甚至几元。这些变化源于国家基本药物的实施。说起基本药物制度，很多市民会问为什么这种制度可以减轻群众“看病贵”的难题？简而言之，入选国家基本药物目录的药品，出厂价多少，病人就花多少，中间不存在任何加价行为，而由统一订购，药品的价格往往很低。事实上，只要是有心人，都能感觉出我市实行基本药物制度以来的变化。药品零差价，不再是一句口号。
    据了解，我市从2009年10月、2012年12月、2013年12月开始，在全市所有公立医疗机构，即分别在19家镇（街道）中心卫生院(社区卫生服务中心)及所属的59家地名卫生院(社区卫生服务站)、4家市级医院、台州医院实施了国家基本药物制度。从2014年12月开始，又在41家村卫生室全面实施基本药物制度，其余264家村卫生室实施20个品规基本药物零差价销售。
    在国家基本药物和省增补药物目录的基础上，根据常见慢性病、急救和儿科、妇科用药的需要，多次组织专家对我市增补的药物目录进行调整，目前在用的基本药物品规达557种以上。
    基本药物制度的实施，减轻了群众的就医负担，使广大群众得到了实惠。
    在基本药物制度的基础上，我市还在全市实施“阳光用药工程”，推行临床路径管理，对医药费用总量和人均门诊住院费用进行控制，对医疗机构医药费用信息进行公示和监督，并进行考核和通报，考核比重逐年加大，有效控制了医药费增长，减轻群众医疗负担。

资源：
医疗服务 家门口的变化
    医改目的，也是为了最大程度地满足人民群众日益增长的对优质医疗资源的渴求。因此，本质上，医改面对的也是一种供求关系。而老百姓能想到的最好的医疗，就是家门口就有的医疗，并且是优质的医疗。
    一辈子生活在东塍镇上的屈冬娥，对家门口不远处的东塍中心卫生院有着别样的情绪。一方面家里离得近，对她来说应该是最方便快捷的医疗机构了，但是看起来总是有点破旧的环境，医生们随意的态度，有些难闻的味道，每每让她求医时坐如针毡。她宁愿坐车去城里的大医院，也不愿意走进这个触手可及的医疗机构。什么时候开始呢？这个一向不怎么关心的中心卫生院有了翻天覆地的变化。不仅环境变得宽敞明亮了，而且就医过程规范有序，大屏幕滚动医疗信息，就连医生的态度也有了丝丝的变化。更让她惊讶的是，这里还能做常规外检验、病理切片等以前根本没办法胜任的检测。
    卫生院的变化是有目共睹的，但这并不仅仅是东塍一家。事实上，从2011年开始，我市全面开展创建规范化乡镇卫生院（社区卫生服务中心）工作，以此为载体，全面提升基层医疗卫生机构的服务能力和管理水平。
    到目前，全市19家镇（街道）中心卫生院（社区卫生服务中心）全部通过省级规范化乡镇卫生院（社区卫生服务中心）考核验收，规范化创建率达到100%。
    基层医疗机构不再是不令人信任的地方，而成为了一股令人信服的医疗力量。不仅在小病上可以给予保障，在一向被病人们看做高大上的检测这里也都完全可以胜任。
    “我们以市一医院和市二医院为支撑，在全市建立了‘四中心一平台’，其中检验中心、消毒供应中心、心电中心、病理中心这四个中心的建设，让基层医疗更加令人信服。”市卫生局医政科副科长周敏告诉记者。现在各家中心卫生院已经都拥有独立检测的设备，向来被病人所诟病的检测结果误差，正因为检测中心的建立而消散。凡是涉及到生化检测、心电图和病理切片等，都由基层自己的设备检测，然后共同传送到市检测中心、心电中心或者病理中心，由专家进行评判，出报告。而医院日常的消毒供应，也是由消毒供应中心进行统一回收消毒。
    “在乡下也能享受到准确的检测，还不用跑到城里的大医院去排队，不知方便了多少。”屈冬娥说。
    大伙儿梦想的优质医疗资源分布均衡，从目前来看，还并没有那么容易实现。但是我们可以一方面尽量地让优质的医疗资源向下平摊，另一方面可以最大程度地加强基层医疗机构的建设，使其能够提供的医疗更为优质。

便捷：
公共服务 
和医疗服务分庭抗礼
    都说医疗机构的职能分为两块，一个是医疗，另外一个是公共服务。如果说，在新医改之前，基层卫生院的建设发展是向医疗一边倒的，那么最近火速发展的公共服务，经过几年的发展壮大，已成长为和医疗平分秋色的重要职能。 
    有这么一个乡村医生，七年如一日，为一份没有任何报酬的农村公共卫生工作建立了专门的工作室，学习了电脑操作，每年倒贴几千元，义务守护5个村的1500余名重慢性病人，为4070人建立家庭健康档案，为村民走过的路连起来能横跨一整个中国。他就是杜桥镇毛竹下村的乡村责任医生——金崇球。他是我市推出农村公共卫生服务的一个缩影，作为最美乡村医生，他身上折射出来的光和热，不仅仅是他个人的意志，更是政府对公共卫生服务的重视和落实。
    2006年，我市开始推出农村公共卫生服务。完善服务网络，建立驻村责任医生制度，开展12类基本公共卫生服务，人均基本公共卫生服务经费2014年达35元。全市共有责任医生服务团队428支，责任医生447名，驻村医生746名。建立每月固定日服务制度，全市1020个行政村和社区设立了固定服务日，覆盖率达到100％。
    通过定期的服务，不定期的深入了解，由基层医疗力量建立的健康档案，截至2014年底全市城乡居民总建档人数1123869人，总建档率94.88%。可以说，一个巨大的数据库里，，装着全市人民的健康状况，以便于公共服务更好地开展，医疗更具针对性。
    开展三大慢性病管理工作，不仅仅发现了成千上万的三大慢性病患者，更是对此进行一对一的监管。2013年10月，我市全面实施三大慢性病基本药物免费配送工作。市财政每年安排预算593万元，让相关病人免费服药，控制病情。
    而2012年开始的农村适龄妇女“两癌”免费筛查工作；2012年开始，对全市60岁以上参保城乡居民开展一年一次的健康体检，60岁以下参保城乡开展两年一次的健康体检。
    “看病不用像以前一样去市里的医院，镇里的卫生院也不错。带上医保卡，挂号费别人10元，我3元就好。买药，挂针、住院都能报销。偶尔有医生上门‘家访’，一年村里安排体检一次，儿女安排给我体检一次，大病小病都有医保，觉得晚年生活很有保障。”市民胡荷莲细数着这些年的变化，在她质朴的心里，并没有新医改这样宏观的概念，但是点点滴滴的变化，她是记心间的。

习惯：
分级诊疗
自下而上的“绿灯”
    大病去大医院，小病去小医院，这句话已经喊了很多年了。但是效果如何？君不见台州医院门口日日长龙，走走停停的车流，满面愁容的病者仿佛是藏地朝圣者的三步一拜，再挤也要挤到这里来看病。交警、保安也一拨一拨地换岗，院内的大型诊疗机器不停地响着。
    事实上，到这里的病人，大部分都是感冒、拉肚子之类的常见病。对付这些病，社区诊所、镇级卫生院完全绰绰有余。但是分级诊疗模式喊了很久，依旧是空转。患者不分病情大小，一股脑儿寻求大医、名医、洋药、贵药，以至社区诊所，基层卫生院波澜不惊，不少资源闲置。
    记者在台州医院专家门诊部，遇见这样的一个病人。52岁的王伯勇来自涌泉，连续感冒6天，吃药也不见好。于是让儿子预订了专家号，根据网上的预订时间选了9点。结果他8点半到了医院，居然上午已经排满了，要等到下午。护士说网上的预订时间是无效的，要看挂号时间来排序，王伯勇和护士吵了一架。“医改医改，还是老样子啊，看个感冒都这么难，哪里生得起大病啊！”他向记者抱怨道。
    当记者问他，看感冒干嘛不去涌泉卫生院，干嘛非要跑那么远，还非要专家医生来看病。他的一番话似乎能代表很多市民的心声：“台州医院医生好啊，我这个看似感冒，但是拖了那么久没好，说不定有其他原因，专家医生才能看得出来啊，只有专家看了家里人才放心。再说了，听说台州医院的药也好一些，这里的药效果比起乡下医院，好得快。”
    这种不分病种、病情、区域，都往城市大医院挤的现象，全国各地都有存在，可以说是中国所特有的现象。小病往大医院跑，无异于拿大炮打蚊子，极大地浪费医疗资源。从医院的角度来讲，疑难病、大病才是专家的特长。
    “其实，这不是药的问题，也不是技术的问题，而是信任的问题。”周敏也大为感叹。
    今年7月，我市出台新的分级诊疗制度。除了急诊、婴幼儿、孕产妇以及70岁以上老人外，其他的参保病人，如果第一站就是大医院，先自付10%的费用，再报销。如果是从基层卫生院开始，转诊到县市级、地级大医院的患者，则能免去“诊疗费”（挂号费），报销也能提高数额。或许这些优惠并没有那么吸引人，但是接下去的基层转诊的患者，可以享受四个优先。就是专家门诊预约优先、大型设备检测优先、住院床位安排优先、办理出院手续优先，可以说在大医院里的需要排队的地方，都一路开了绿灯。鼓励小病在社区（乡镇）、大病在医院、康复在社区（乡镇）。
    基层卫生院的电脑上，都有“双向转诊”的软件，直通县市级和地市级医院的“双向转诊办公室”，只要持基层卫生院里开的转诊证明，就可以享受到一路的优惠与优先。“制度实行了一个月，目前我市已有22名患者通过分级转诊而享受到了优惠和便捷。据了解，关于分级诊疗的宣传册已经加紧印了2万余份，届时通过基层医疗机构宣传到全市各地。
    自改革开放伊始，我国提出“医改”以来，我国医改道路已经走过30多个年头。通过前面几十年的探索、失败、再探索，2009年的“新医改”开始取得令人瞩目的成绩。医保覆盖率超过95%，卫生服务利用率也不断提高，“看病难看病贵”逐步得到缓解。或许，老百姓还有诸多不如意，或许医患关系还是那么紧张，但是要知道医疗改革是世界性难题， “医改”不可能一蹴而就，未来还有很长的路要走。医改，一直在路上……