国家级医改综合试点四省工作进展：安徽实施限时限号

自国务院医改领导小组决定在江苏、安徽、福建、青海四省开展综合医改试点工作以来，四省省委、省政府按照党中央、国务院的决策部署，先行先试，稳步推进综合改革试点，在一些重点领域和关键环节取得了一定的突破，对全国深化医改工作有一定的借鉴意义。现刊发四省试点工作进展情况，供各地参考。

Ⅰ江苏省综合医改试点工作进展情况

江苏省委、省政府高度重视综合医改试点工作，认真贯彻习近平总书记、刘延东副总理视察江苏时重要讲话精神，按照中央关于深化医改的决策部署，强化组织领导，加强整体部署，坚持问题导向，积极探索实践，全省医改重点领域实现五个全覆盖。

一、县级公立医院综合改革实现全覆盖

今年，所有城市公立医院改革已列入国家试点，年底前全部实施综合改革。所有县级公立医院全部取消药品加成，“以药补医”机制得到扭转，提前1年完成国家明确的阶段性改革任务。改革促进了医疗事业健康发展，全省每个县（市、区）级公立医院均达到二级甲等以上水平，其中20所县级公立综合医院转设为三级综合医院，目前，全省53个县（市、区）县级公立医院综合改革整体运行平稳，取得“两增两减两满意”的改革成效。即：病人服务量和医疗服务收入增加；药品费用及药费占比降低，次均费用增长率降低；群众和医务人员对改革实际效果总体满意。

二、新农合统筹地区实现大病保险制度全覆盖

全省各地已全面建立大病保险制度，以县为单位人口新农合参合率继续保持在98%以上。实施统一的城乡居民大病保险制度，鼓励个人对自付医疗费用部分投保商业补充医疗保险。在此基础上，进一步深化支付方式改革，探索总额预算下按人头、按病种付费等相结合的复合式付费方式改革，缩小政策范围内补偿比与实际补偿比之间的差距。完善职工医保、居民医保、补充医保和医疗救助等医疗保险政策，市级层面统一医保政策框架，实行医保市级统筹。加强基本医疗保险与社会医疗救助、疾病应急救助、慈善救助的衔接，提升医保和救助制度运行效率。

三、基层卫生机构达标实现全覆盖

2015年省级财政预算安排基层卫生专项资金75亿元，占总数的93.58%。今年4月，在全国首先出台《关于进一步加强乡村医生队伍建设实施卫生人才强基工程的意见》。全省已有40%的乡村医生取得执业助理（乡村执助）医师以上执业资质，，乡村医生养老保障制度实现全覆盖目标，所有政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心都达到国家标准，所有基层机构均配有合格全科医生。同时，组织开展医联体建设，推进医疗集团实体化，加快建立以县级医院为龙头的健康服务联合体，形成县乡联动、镇村一体的医疗卫生服务体系。目前，全省已有医疗集团40多个，所有基层机构都与上级医院结成对口帮扶关系，建立稳定的双向转诊、远程会诊和预约服务工作机制。积极探索编制管理改革新模式，开展县乡村一体化管理试点的地区，将乡镇卫生院人员编制纳入县级公立医院统一调配和管理，全省有17个县（市、区）的667名乡村医生纳入乡镇卫生院事业编制管理。

四、公共卫生服务实现全覆盖

基本公共卫生服务已覆盖包括流动人口在内的全体居民。基本公共卫生服务人均经费标准提高到40元以上，项目增加到12类45项。目前，全省孕产妇死亡率4.65/10万，婴儿死亡率3.36‰，连续多年位居全国前列。推广大丰乡村医生签约服务试点经验，乡村医生个性化签约服务在全省全面推开，实施家庭医生制度的社区中心比例达75%以上。今年省级一般公共预算医疗卫生支出比去年增长22.1%，高于省级一般公共预算收入10.7%的增幅。到2017年全省各级政府卫生投入将达到1000亿元；各地的政府卫生投入也有较大幅度增长，苏州市政府卫生投入到2017年将达到100亿元。

五、基层医疗卫生机构信息化应用全覆盖

13个省辖市和约2/3县（市）建成区域健康信息平台基本架构。今明两年，全省拿出7亿元实施智慧健康服务工程，加大远程医疗、网络诊疗和健康咨询等工作推进力度，促进优质医疗资源纵向流动。同时，推进电子健康档案、电子病历系统应用，用信息化手段规范诊疗、检查检验、用药等服务行为。按照率先实现“每个居民拥有一名家庭医生、一张居民健康卡、一份完整的及时更新的健康档案”的目标，苏州市建成覆盖市县乡村的区域卫生信息平台，大力推进医疗自助服务进家庭，“一卡通”覆盖所有二级以上医院，实行分时段预约，月均预约挂号近10万次，健康档案建档率达88.44%。同时建成社区远程影像会诊中心、社区卫生临床检验中心和社区中药饮片集中配送中心。（江苏省医改办供稿）

Ⅱ福建省综合医改试点工作进展情况

今年以来，福建省按照国务院医改领导小组的统一部署，以列入国家医改综合试点省为契机，创新体制机制，扎实推进各项工作，取得了积极的进展和阶段性成效。

一、抓好组织领导和顶层设计

福建省及各地医改领导小组组长均由党委书记出任，福州、泉州、南平、龙岩、三明、宁德等地将涉及医改的卫生计生、医保、药品流通等工作交由一位政府领导统一分管，以加强对医改工作的统筹协调。各地在全省深化医改基本框架内结合本地实际制定实施方案，以设区市为单位，整体统一测算、统一制定政策。省级建立医改领导小组有关成员单位负责人与各设区市和平潭综合实验区的包保责任制，定期开展督查和指导，将医改指标纳入对各级政府年度绩效考核的内容。省委、省政府印发《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》，省政府办公厅印发《福建省2015年深化医药卫生体制改革工作要点》，提出全面推进公立医院改革、巩固完善基层运行新机制、加快推进社会资本办医、健全分级诊疗体系、深化医疗保障制度改革、完善药品供应保障机制和统筹推进相关领域改革等7个方面31项工作任务。各项配套文件和保障政策相继出台。

二、按顺序、分步骤深化公立医院综合改革

一是建立科学补偿机制。截止2015年7月1日，已在全省范围内的各级各类公立医院实现了所有药品和耗材零差率销售。各地同时建立“三合一”的补偿机制，即医疗服务价格调整与医保支付政策调整、财政补偿同时到位。医疗服务价格调整面不低于整个医疗服务项目的50%。调整后的医疗服务收费按规定纳入职工和城乡居民基本医保支付范围。省级及各地财政同步将补偿经费纳入预算，确保起步阶段运行平稳。药品零差率改革后，省、市、县公立医院通过医疗服务价格调整补偿比例分别为90%、85%和82%，财政补偿比例分别为0%、10%和15%，医疗机构自身消化比例分别为10%、5%和3%。耗材零差率改革后，省和市公立医院按100%、县级公立医院按82%通过医疗服务价格平移补偿。

二是医疗服务价格改革“四拉开”。大胆创新调整医疗服务价格，提出“四个拉开”原则，即拉开不同地域（省、市、县）、不同等级医院、不同技术等级医生、不同技术和风险医疗项目的服务收费水平。同时，兼顾医疗服务价格调整与医保支付、财政补偿、医院收支、群众负担等四方面的平衡（“四个平衡”），进行降低检查化验价格、合理提高医务人员技术劳务价格、县级医院调整幅度较小、市属医院调整幅度稍大等差别化调整，基本达到了“医院收入不降低、医保（新农合）可承受、财政可持续、群众负担有所减轻”的改革目标。

三是公立医院综合改革“三步骤”。首先，破除以药补医，理顺医药价格。其二，抓好公立医院的控费工作。明确政府、卫生行政部门和医疗机构三方责任，同时建立激励机制和约束机制，双管齐下。第三，建立现代医院管理制度。全省各市（除厦门、三明、平潭外）均成立公立医院管理委员会，把分散在部门的相关职能进行归拢，重点改革编制和人事制度，建立适应行业特点的薪酬制度，完善公立医院绩效考核指标体系。强化医院的独立法人地位，落实经营自主权，逐步建立现代医院法人治理结构。

三、加快推进城乡基本医保统筹

制定出台《关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见》，以实现城乡医保设区市统筹。目前，厦门、三明、莆田、龙岩4地市已实现城乡居民基本医保一体化，其他地区已有30个县（市、区）在政策、经办、管理等方面开展城镇居民医保与新农合制度整合，加快推进城乡居民基本医保政策一体化进程。

四、加大力度扶持社会办医

将社会资本办医纳入规划范围，为社会资本办医留出足够空间，在编制区域医疗卫生规划和调整医疗机构设置规划中，优先满足非营利性医疗机构的需求，详细规划中心城区和医疗需求较大的县市社会资本办医的数量、类别和分布，并形成电子布局图向社会公布，加快医疗产业园区发展。如福州市规划新增13个医疗卫生项目地块选址位于医疗资源相对缺乏的地区，莆田市成立莆田（中国）健康产业总会并规划建设福建健康产业园区，漳州市市县两级财政分担民营医院人才培养费用、对固定资产实际投资额（不含土地）在1亿元以上的新建民营医院给予开办补助等。

五、积极探索推进分级诊疗

开展“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗试点工作，综合运用医疗、人才、价格、医保支付、绩效考核等激励约束措施，促进形成分级诊疗的就医新秩序。厦门市作为“全国建立分级诊疗制度试点城市”，开展基于专科医师、全科医师、健康管理师“三师合一”慢病一体化服务模式的分级诊疗试点，以家庭为单位与社区全科医生签订服务协议，全科医生为签约居民提供免费居民健康档案建立、家庭健康教育咨询、妇幼健康管理、随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等服务。试点初步达到了“社区乐意接”、“医院乐意放”、“老百姓乐意去”的良好效果，有效促进了病人向基层分流。

六、继续加强基层医疗服务体系建设

建立责权对应的乡镇卫生院管理新体制，拟订《关于进一步深化基层医疗卫生综合改革二十一条措施》。推动乡村医生职业化，妥善解决乡村医生养老问题，稳定乡村医生队伍。推行家庭医生基层签约服务，签订协议的家庭免除诊疗费，医保在普通门诊统筹额度内按标准支付签约服务费。鼓励建立多种形式的医联体，推动优质医疗卫生资源合理流动，引导患者在基层首诊、康复治疗。

目前，福建省改革局面呈现出“四个变化”，即由之前的政府推动，转变为各级党委、政府合力推动；由摸着石头过河，转变为注重顶层设计、整体推进；由“单兵突进”，转变为“三医联动”、城乡统筹、协同推进；医疗机构由之前的被改革者，转变为主动参与者。这“四个变化”为深入推进改革奠定了基础、增强了信心。（福建省医改办供稿）

Ⅲ青海省综合医改试点工作进展情况

2015年，青海省紧紧围绕“三医联动、上下联动、区域联动、内外联动”，强化顶层设计，健全政策体系，综合医改试点工作持续深入推进。

一、强化领导，完善配套政策

青海省于2015年2月召开了全省综合医改试点工作启动会议，安排部署2015年全省医改重点工作任务，明确提出强化公立医院改革、分级诊疗制度、医保支付方式改革三项重点任务，并与各市州政府签订目标任务书。全省8个市州政府相继召开综合医改试点启动会议，细化改革任务、全面启动实施。今年以来，省委、省政府已召开两次全省综合医改试点工作会议，省医改领导小组召开4次工作会议、6次专题会议，统筹研究部署各项任务，扎实稳步推进全省综合医改试点工作。制定出台了《青海省公立医院综合改革实施方案》、《关于进一步落实分级诊疗工作的实施意见》、《青海省构建医疗联合体指导意见》等17个配套文件，为顺利推进综合医改试点提供了政策保障。

二、持续推进，健全医保体系

一是提高城乡居民医保筹资标准。2015年青海省城乡居民医保人均筹资标准统一提高40元达到550元，其中省级财政补助人均提高20元、个人缴费人均提高20元。

二是调整住院起付标准。全省城乡居民在三、二、一级及以下定点医疗机构住院费用统筹基金起付线标准统一为1500元、600元、100元，通过差别化的报销政策引导患者基层首诊和双向转诊。

三是扩大商业保险机构经办基本医保服务试点范围。在继续做好格尔木市和互助县商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作的基础上，将黄南州、果洛州纳入试点。

四是推进医保支付方式改革。制定印发《开展总额控制下复合型支付方式改革实施方案的通知》，重点推进按病种（病组）、按人头等复合型付费方式改革，各统筹地区在开展付费总额控制的基础上，选择1—2县（市、区）开展按病种、按人头、按床日、按定额付费试点工作。

五是完善大病医保制度和医疗救助政策。制定印发青海省《政府向社会力量购买城乡居民大病医疗保险经办服务实施办法》，将自2016年起通过公开招标的方式，将城乡居民大病医疗保险经办工作交由具备条件的商业保险公司经办。医疗救助范围覆盖全体城乡居民，重特大疾病医疗救助制度进一步完善，救助资金使用效益进一步提升。全面实施疾病应急救助制度，对“三无”人员及时给予医疗救治。

三、逐步完善，保障药品供应

一是扩大基本药物实施范围。全省三级和二级医院基本药物配备比例分别达到80%、90%，基层医疗卫生机构基本药物配备率和使用率均达到100%。

二是开展高值医用耗材集中采购。2015年以来，共有44家医疗机构通过高值医用耗材集中采购平台进行采购，已采购目录3305条，采购金额2.39亿元。

三是进一步加强药物配送。督促医疗机构、生产企业和流通企业积极推进药品配送工作，着力提高配送率。截至2015年5月，通过药品集中采购平台采购药品总金额为9.27亿元，配送总金额为9.01亿元，配送率达97.19%。

四、全面覆盖，推进公立医院改革

一是在巩固县级公立医院改革成果的基础上，全省8个市州21所市州级公立医院全面启动综合改革工作，选取青海省交通医院开展省级公立医院改革试点。

二是破除以药补医机制，全面实行药品零差率，对医院取消药品加成减少的收入，2015年由省财政给予全额补助。

三是制定新版医疗服务价格项目，从原来4047项调整为9360项。从9月1日起在海西州开展医疗服务价格改革试点工作，初步确定调整的医疗服务价格为3277项，改革的主要内容是取消药品加成、降低检查检验费用、提高医疗技术服务价格、规范临床手术类耗材的使用和管理、医院分级定价。

四是全省公立医院使用的所有药品（包括基本药物和非基本药物，不含中药饮片）、医用耗材（包括高值医用耗材、一般医用耗材、检验试剂）全部纳入省级集中采购范围。

五、多措并举，推动建立分级诊疗

一是选择高血压病、糖尿病、结核病等9种疾病制定双向转诊指征，在全省范围内进行试点；在基层医疗机构开展对患有慢性疾病的60岁以上老年人提供免费基本药物诊疗模式试点，引导患者在基层医疗机构就诊。

二是整合共享检查检验资源。在省级三级医院组建慢性病诊疗中心，各市州成立区域分中心，为各级医疗机构的慢性病诊治提供技术支撑。

三是充分发挥医保作用，完善转诊约束机制。对个人要求转诊或未经医疗机构、医保管理机构审批的分级诊疗病种患者，其医保报销比例下浮10个百分点。慢性疾病逐步实行按人头打包付费。

四是提高基层医疗服务能力。加大全科医生培养力度，推进全科医生签约服务制度，通过对口支援、医疗联合体、医师多点执业等方式，鼓励二级以上医院医师到基层医疗机构服务。

五是建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和不同层级医疗卫生机构的信息共享。

六是积极构建新型医疗联合体，推动上下联动。以青海省人民医院、青海大学附属医院为主体，分别组建区域内或跨区域省级医疗、医学联合体，引导优质医疗资源下沉。以青海省藏医院为主体，与贵德藏医院、循化县中藏医院组成跨区域民族医疗联合体，不断拓展新的服务领域和范围。通过提升整体服务能力和开展区域医联体试点，进行市州公立医院医联体模式探索。以县级公立医院为龙头，带动县域内3—4所乡镇卫生院及所属村卫生室，促进乡村医疗卫生服务一体化。

六、统筹推进，加快各项配套改革

一是深化基层综合改革，印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施方案》、《青海省政府购买基本公共卫生服务实施办法》、《关于做好基层医疗卫生机构新一轮人员竞聘和院长（主任）任期目标责任考核选拔工作的通知》，重点巩固新建的体制机制稳定运行，重成效、保质量、提能力。

二是全面实施卫生计生人才培养培训“万人计划”，全力推进全科医生培养培训、基层全科医生转岗培训和免费医学本科生的招录工作。

三是加快推进医改信息化项目的实施进度，健康保障一体化（跨行业）数据交换平台、医改综合监测平台、全省统一公共卫生信息平台各项功能框架与测试平台的搭建工作初步完成。（青海省医改办供稿）

Ⅳ安徽省综合医改试点工作进展情况

安徽省委省政府高度重视综合医改试点工作，精心组织，强化协调，全面启动城市公立医院综合改革，健全完善基本医保体系，统筹推进基层医疗卫生机构综合改革、药品供应保障体系改革、分级诊疗制度等，各项重点改革任务进展平稳。

一、全面推进城市公立医院综合改革

（一）明确改革思路。安徽省在深入研判城市公立医院面临形势的基础上，明确了转换机制、加强管理、改善服务的“12345”改革思路：即实现转换公立医院运行机制这1个核心，在改革进程中，严格遵循患者就医负担不增加，医务人员收入不减少2项原则，通过同步实施取消药品加成、调整医疗服务等技术劳务价格、医疗机构联合带量采购等3项改革政策，落实控制城市公立医院药品占比、耗材占比、人员支出占比、城市大医院门诊服务时间和数量等4项举措，确保公立医院的公益性和医务人员的积极性。探索建立以医疗联合体、预约诊疗为切入点的分级诊疗制度，以规范技术使用、合理控制费用、提高诊疗水平为着力点的支付方式改革制度，以信息化支持下精细化、专业化、社会化为重点的现代医院内部管理制度，以引导患者合理就医、促进社会监督为出发点的医疗服务信息社会公开制度，以构建和谐医患关系、共同减轻疾病痛苦为落脚点的医院人文管理制度等5项制度，促进医疗服务可持续发展。

（二）实施“三个同步”。4月1日起，在所有城市公立医院全面取消药品加成，同步推行药品带量采购，药品按照省级统一招标中标价销售。同时，降低医用设备检查治疗价格，提高体现医护人员技术劳务价值的诊察、手术、治疗、护理及部分中医服务价格。全省组成药品带量采购联合体，省属医院药品带量采购联合体完成了首批10个单品种注射剂的带量采购，降价幅度5%—20%，蚌埠市确定30个药品采用单品种带量采购，降价幅度15.05%—22.50%。药品采购降低的价格为进一步理顺医疗服务价格提供了空间，也为调动医务人员积极性、规范诊疗行为提供了支撑。

（三）组建城市医联体。省属、市属医院按照就近原则对社区卫生服务中心进行划片，建立医疗联合体，提供协同服务。目前，17家省属医院与7家市级医院、101家县级医院（含9家妇幼保健院）、117家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）以及9家社会资本兴办的医疗机构建立了较为紧密的协作关系，为在联合体内部建立分级诊疗机制奠定了基础。各市属医院也与社区加强了联系，牵头组建了多种形式的城市医联体。

（四）实行限时限号。4月1日起，城市三级公立医院实行门诊限号限时制度改善服务。除少数科室外，专家门诊每半天原则上不超过25号，患者平均看病时间原则上不少于10分钟，普通门诊每半天原则上不超过38号，平均看病时间不少于6分钟。各三级医院均制定了限时限号、优化服务的工作方案和应急预案，采取增加诊室、开设分时门诊、在社区投放号源等措施，确保患者能挂上号，看好病。

（五）建立推进机制。实施省属医院运行情况日报制度，密切监测医院服务量、费用结构等运行情况，并筛选部分典型病种做费用结构变化抽样分析，实时预警。建立城市公立医院改革月报制度，全省城市公立医院月报数据开展精细化分析，根据分析结果对部分医院提出针对性的改进措施。同时，加强舆情引导。把握舆论导向，引导合理预期，为实施改革营造良好氛围。

监测分析显示全省公立医院综合改革进展平稳：一是服务量持续回落。门急诊人次和出院人次增速持续下降，专家医师、普通医师诊疗人次以及出院者平均住院日呈减少趋势，说明城市大医院战时状态得到缓和，医务人员高负荷的工作状态得以改观，医院服务效率有所提升，并通过错峰排班、基层首诊等措施有效地引导了患者分流。二是收入结构继续优化。有效收入稳步增长，药品收入、耗材收入、大型设备检查收入等出现下降；诊察费收入等逐步增加，说明费用结构继续优化，体现医护人员技术劳务价值的收入比重增大。三是改革目标初步显现。门急诊次均费用、人均住院费用均呈下降态势，医务人员支出部分稳步增长。初步实现患者费用不增加、医务人员收入不减少的改革政策设计目标。

二、巩固完善基层医改

（一）推动基层绩效管理。对基层医疗卫生机构实行经费定向补助政策，研究制订基层医疗卫生机构绩效管理创新试点指导方案，选择了14个县（区）启动试点，充分调动基层医疗卫生机构积极性。

（二）启动首批县域医疗服务共同体试点。印发推进县域医共体试点工作指导方案，详细明确试点12项规定动作，目前首批15个县已经全部进入运行状态，各县分别组建了2—3个县乡医联体，由县级医院牵头实行分工协作。

（三）扩大按病种付费试点范围。定点医疗机构实行按病种付费的病种已经达到160种以上，按病种付费的病例数占出院病人总数的比例全省平均达到20%以上，同时，加强培训指导，力求2015年度按病种付费的病例数占出院病人总数的比例达到30%以上。

（四）开展乡村医生签约服务试点。选择15个县开展乡村医生签约服务试点，并在15个试点县举办了村医签约服务和县级医院临床路径管理培训班，县级基层卫生信息化平台改进等筹备工作陆续就绪。

三、探索推进医保改革

（一）继续推进支付方式改革。选择5所省级医院开展按病种付费试点，将51组疾病列入省级医院常见病按病种付费试点范围，引导参合常见病患者在基层医疗机构就诊，控制医药费用方面过快上涨。同时，开展临床路径管理试点。在全省选择9所县级医院、181个病种开展临床路径管理试点，并从中选择60—80病种开展新农合按病种付费支付方式改革，以期规范基层医疗机构医疗行为、保障医疗安全、减轻参合农民医疗负担。

（二）及时调整诊疗项目目录及省级医院按病种付费定额。对新农合省级平台的诊疗服务目录和新农合最高限价进行调整，并对2010年以来省级医院按病种付费病种（含重大疾病以及51组常见病）定额标准进行集中调整，确保全省新农合补偿业务不受影响，有力地配合了城市公立医院取消药品加成改革政策的实施。

（三）全面实施城乡居民大病保险。根据省政府民生工程部署，2015年新农合大病保险覆盖全省所有统筹地区。今年3月份，印发《关于做好2015年新型农村合作医疗大病保险工作的通知》，要求全省所有统筹地区2015年实施新农合大病保险工作。

（四）推进商业保险机构参与医保经办。按照管办分开、政事分开的要求，在已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区开展商业保险机构经办服务试点。探索建立起政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。目前，部分县域已经开始试点。（安徽省医改办供稿）

（部分内容参考和君咨询医药医疗事业部）

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