医保做减法 商保做加法

　　“加快发展商业健康保险，助力医改”座谈会综述

　　医改是个大话题，其中涉及的问题多如牛毛。在许多探讨中，大家“说问题是强项，提解决方案是弱项”。然而在《中国保险报》和中国医师协会健康管理与健康保险专委会联合举办的座谈会上，与会嘉宾更多地把目光投向了问题的“解决方案”，在会下更是各抒己见、献计献策。

　　10月15日，主题为“加快发展商业健康保险，助力医改”的座谈会举办，来自中国保监会、国家卫生计生委的代表与保险公司、医疗、健康管理专家首次聚集在中国保险报业，围绕两个焦点进行探讨：一是保险公司在助力医改、发展商业健康险过程中有什么需求；二是采取什么样的模式将加快发展商业健康保险落到实处。

　　会后，与会嘉宾普遍提出，希望《中国保险报》能够继续把座谈会开下去，议题要更细化，要形成对“助力医改”和“发展商业健康保险”不同环节的不同解决方案。他们希望，这是一个良好的开端。

　　商业健康险和医保是兄弟关系

　　医改的重点是医疗。

　　医疗服务的产业链大致可以分为五部分，患者、医院、医生、药品和医疗器械生产企业，最后一个就是支付。中国目前实施以医保为主的支付模式，商业健康保险是医保的“补充”。

　　“商业健康保险在给自身定位时能否不要把自身当做医保的补充，而把自己作为医保合作方的地位出现？”空军总医院特诊科主任王新宴接受《中国保险报》记者采访时表示。王新宴形容医保和商业保险的关系应该是“兄弟关系”，而不是“父子关系”。

　　作为一名有过20多年临床经验的医生，王新宴还有10年医院管理经验，她对医保的弊端非常了解。她认为，如果商业健康保险仅仅作为医保的补充形式出现，它就会承接医保制度带来的所有弊端。她举例说，有些患者把医保作为社会福利，去开昂贵的药品，做大量不必要的检查；同时有些医院的医生为了经济利益，也要求患者用更昂贵的药，做大量检查。这些都导致了医保负担沉重。如果商业健康保险仅仅作为医保的补充，这些沉重的负担势必有相当一部分转嫁到保险公司身上。这时候，保险公司经营相关业务就会出现亏损，从而影响其经营该业务的主动性。

　　泰康人寿副总裁兼泰康养老董事长李艳华在会上表示，前几年纯粹的健康险公司很难盈利下去，几乎都处于亏损状态。

　　与会人士一致认为，医改一定要有商业保险的介入，医保要做减法，剩下的空间留给商业保险，商业保险做加法。

　　王新宴在不同的场合呼吁，商业保险必须介入医疗服务。医保应该保留四个部分，那就是保基本医疗、保重症、保急症、保贫困人口，剩下的就交给商业健康保险来做。她特别强调，医保和商业保险都要分清重症和重疾的概念，重症不等同于重疾。重症是指必须要进ICU病房抢救的病症，如突发脑出血等等，这个要交给医保提供保障；而重疾主要指恶性肿瘤，绝大多数恶性肿瘤是慢性病，可以交给商业保险提供相关保障。

　　从提高医生待遇切入

　　参会代表普遍认为，医疗服务的重点在医生，调动医生积极性的重点在激励。这里涉及的一个概念是“医疗服务价格”。

　　医疗服务的价格就是对医生人力资本的定价。

　　中国目前实施以医保为主的支付模式。这种支付模式的特点是广覆盖和低水平。在这种支付模式下，医生的服务价格被人为压低了。

　　“体制内的支付标准并没有考虑医生的职业教育、付出的劳动代价和要提供这一服务所需的进一步培训所付出的成本。”与会医疗界人士表示。

　　三个特征决定了医疗行业的收费能力很强。

　　首先，医疗服务是典型的“一对一”服务；其次，医疗服务中信息严重不对称，医生具有信息垄断性；此外，涉及生命健康的信息，患者个人及家属的支付意愿普遍很强。

　　医疗行业收费能力强并不等同于医生得到的报酬高。

　　公立医院按照事业单位工资制度给医生发工资，医生普遍认为自己付出的劳动与薪酬不对等。所以医院和医生主要通过产品来获得收入，大处方成为一种医疗现象。

　　一些医生希望摆脱体制的束缚，走自由执业的道路。

　　但在体制外的医疗服务机构中，总体的服务收费往往不是通过一个客观的标准来制定，更多是按照市场承受力来确定。在没有真正客观的服务标准情况下，医生自由执业仍走医保的老路，还是只能通过产品来获利，这对需要自创品牌的医生来说是非常不利的，无法建立起值得信赖的形象。而随意叫价也无法真正说服用户，只能面向高端人群，市场始终无法扩大。

　　支付方式制约了医生自由执业。且不论对于自由执业的医生获取医保资格的难度，单就依靠医保来发展的模式就无法真正获得发展。这就回到与公立医院同一水平线的竞争，过去20年民营医院之所以无法壮大，这是因为与公立医院在用同一种模式竞争。

　　王新宴希望保险公司把目光投到医生身上，不要仅仅关注某一个产品。商业保险应该考虑如何让医生通过智慧赚到钱，这样才能解决老百姓(603883,股吧)的健康问题。

　　华安财产保险股份有限公司人身险部总经理龙飞很认同王新宴的观点，他表示，保险公司只有关注到医生身上，才能撬动商业保险往前走，寻找到助力医改的一个切入口。关注的重点是商业保险如何使医生担任的职责跟收入相匹配。

　　健康、医疗是两回事

　　王新宴多次提出商业健康保险要厘清医疗和健康这两个概念。她认为，目前的商业保险把健康和医疗搅和在一起，推出的产品跳不出理赔的老思路。商业保险恰恰应该把这两部分分清楚，医疗部分推出的医疗险，健康部分推出健康管理服务。

　　李艳华提出了美国奥斯卡健康保险公司的经营理念，该公司并不是选择健康人作为自己的客户，而是让自己的客户变得更健康。为此，该公司为客户提供既简单易操作的网站，设有一个类似谷歌地图的“寻医问药”工具和输入症状的搜索工具。还允许对医疗价格进行比较，并随时向医生拨打免费电话和远程医疗等。

　　王新宴对此表示认同。她表示，保险公司的理念是让人更健康，保钱不用钱，我给你健康的科普，我给你指导，我让你更健康，让你更好。商业健康保险助力医改不是仅仅为了减轻客户的医疗费用负担，更是为了让自己的客户更健康。

　　与会嘉宾认为，保险公司应该为自己的客户提供健康管理服务。

　　美国的凯撒模式在会上会下频频被提及。凯撒医疗是美国最大健康管理组织（HMO），其模式是整合医疗服务和医疗保险，形成闭环。在这个模式中，医疗机构和保险公司是利益统一体，医生只为参保的病人看病，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用和病人就医的自付费用，节约的资金可用于医生的收益分配。

　　直面医、保数据共享难的问题

　　李艳华和人保健康运营管理部副总经理刘美岑都提到了医、保数据共享难的问题。

　　“不能对接医疗方面的数据，我们产品的定价就没有大数据的积累，我们就困惑于如何定价。”李艳华说。而目前的情况恰恰是，保险公司拿不到医疗方面的数据。

　　目前，作为保险公司一方的支付数据和作为医院一方的服务方数据都是孤立的，这种情况不利于医疗行为费用得到控制。支付方是约束服务方，但这一力量目前没有发挥出来。只有将数据进行连通，才有可能制定规则，改善保障，从而来改变目前的支付困境。缺乏和服务方的连通，整个支付体系对服务方的影响就很有限，真正的精细化管理也就无从谈起。因此，数据连通对于医改有重大意义。

　　有保险公司期望通过医保的通道，间接打通和医院的接口。人保健康在全国范围内从事大病医保工作，探索出了湛江模式、平谷模式和太仓模式，然而，据了解，他们从医院拿到数据，或从医保拿到的数据都很不全面。

　　因此，目前商业保险在和医保的合作中，更多停留在技术和运营层面。除了一定的财务弥补之外，这样的保险产品并不能改善病人治病的轨迹，在治疗过程中给其全面保障。

　　迫切需要第三方评估机构

　　参会嘉宾在会上和会后的讨论中都呼吁，应该设立一个第三方评估机构，以便在保险、医院以及患者发生纠纷时进行中立评价，，使商业保险更好为医改服务。

　　在具体实施上，龙飞建议，可以利用目前的中国医师协会平台，先建立一个联席会议制度，邀请医疗产业、保险公司的代表，以及相关专家，去探索，厘定一些现在能够厘定的标准，包括分级制度，对健康相关的产品和企业也要建立一个标准。

　　王新宴进一步提出，《中国保险报》和中国医师协会健康管理与健康保险专委会合作，作为第三方平台是最合适的，首先从座谈会或者论坛开始，圈定一批有情怀的人，对商业健康保险如何助力医改做一个顶层设计，制定行业公约，树立企业形象，防止恶性竞争。

　　王新宴还建议，这一第三方平台还要支持医师培训，开展医学再教育。她介绍说，目前大部分医师再教育的会议和培训是由药商、医疗器材厂商支持的。药商和医疗器械厂商出于经济利益考虑，希望医生多开药，多用设备。保险公司希望少用药，少检查。所以，第三方平台的角度更中立，在培训中提倡适度医疗，保障健康。

　　北京市健康保障协会秘书长王淑萍则表示，希望《中国保险报》能够出面搭建一个有关商业健康保险和医疗的平台，可以从定期做沙龙开始，议题可以从最基本的实践做起，推动商业健康保险在医改中的落地。还可以组织会员参观学习，设计出相关项目的可行性报告，推动行业发展。

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