高青沂源再试医改 10月1日起取消药品加成

　　8月8日，山东省深化医药卫生体制改革领导小组办公室下发了《关于印发山东省深化医药卫生体制改革2014年重点工作安排的通知》(以下简称《通知》)，对于今年医改工作明确责任单位和重要时间节点，启动第二批县级公立医院综合改革工作。根据省统一安排，淄博市今年再增加高青县、沂源县作为第二批县级公立医院综合改革试点县。从10月1日起，两县县级公立医院要取消药品加成，医院告别“以药养医”时代。

　　早在2013年1月1日，淄博市桓台县、临淄区就被纳入全省第一批县级公立医院综合改革试点。毫无疑问，看病难看病贵的问题在一定程度上得到缓解，但是随着医院营利能力的降低，究竟怎样平衡患者、医院、政府之间的关系，还有待制度的进一步破题。8月7日-8日期间，记者采访了部分医院、主管部门发现，虽然“以药养医”被取消，但接下来的后续工作依然还有很多，医改注定是一个漫长的过程。

　　药价降低 就诊量增加

　　8月8日11:00许，齐鲁医院桓台分院的门诊大厅，前来看病的市民络绎不绝。

　　“取消药品加成，，确实降低了药价，并且我们现在全部都是通过省统一招标平台采购药品，药价得到了控制。比如口服药拜阿司匹灵，在我们医院每盒是12.83元，但在没有进行医改的医院，每盒是在14.75元左右。”齐鲁医院桓台分院副院长魏会东表示，通过改革，医院的药费降了下来，就诊量也有了显著增加。

　　与该院一起进行改革的还有桓台县另外3家县级医院和临淄区4家区级医院。“新一轮改革的关键就是药品零差价问题，按药品进价销售，不再加价产生利润。”桓台县卫生局的相关负责人介绍，过去部分药品从生产厂商到销售终端要经过众多中间环节层层加价，进入销售终端医院之后，国家允许医疗机构可以再加价15%左右销售给患者。

　　一个无法回避的问题是，没有了药品销售利润，医院如何运转？“在新医改推行以前，医院药房的收入是医院正常经济运转的重要部分，取消加成后，80%靠调整医疗服务价格补偿，另外20%靠财政补贴。这一次的改革将通过调整医疗服务价格和增加政府投入等途径予以补偿，确保试点医院的药品价格降低，让患者得到实惠。”桓台县医改办相关负责人说。

　　对于提高的医疗服务价格，淄博市物价局、淄博市卫生和计划生育委员会、淄博市人力资源和社会保障局7月31日联合下发了《关于桓台县县级公立医院改革试点单位医疗服务价格的批复》。根据这一文件，医院的诊疗服务收费可大幅度提高。专家门诊诊查费可提高到20元/次，急诊诊查费可提高到10元/次。记者了解到，目前医院尚未将服务性收费调整到位，仍然维持在较低的价格区间，但有了批文，医院服务价格就有了上涨的“尚方宝剑”。

　　桓台县医保处主任张超告诉记者：“对于医疗服务收费上涨部分，得到上级部门的批复，可纳入医保报销范围。医院的诊疗费提高后，群众看病就医的负担不会有明显增加。”

　　对于医疗服务价格的调整，《通知》中也予以明确，9月底前要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。

　　政府补贴测算有点难

　　2013年临淄区县级公立医院综合改革运行分析报告显示，1-4月份，临淄区4家县级公立医院门急诊就诊29.6万人次，较2012年同期增加10%；出院人数达2.2万人，同比增加12%；门诊人次平均收费191.15元，同比下降7.06%；每床日平均收费695.93元，同比下降0.29%；每床日药品费为265.57元，同比下降5.8%；出院患者平均医药费5328.19元，同比下降0.42%；药品销售收入7299.8万元，同比增加1%；取消药品加成减少收入2280.6万元，全年预计减少6841.3万元。提高医疗服务价格后，医院同比增加收入565.7万元，预计全年增加收入1697万元，收支相抵后预计全区公立医院年内减少5144.3万元的药品收入。通过2013年前4个月的运行来看，县级医院平均业务量较2012年同期明显增加，门急诊人次和出院人数均呈现上升趋势，实行药品零差价销售后，群众就医负担减轻，医院逐利行为得到改观。

　　采访中记者了解到，目前试点的公立医院在医改探索中普遍存在观望心态，他们都在等待政策进一步破题。“在改革方案中，允许区县适当调整试点医院的医保报销比例、范围，但是从实际执行来看，目前医保都是市级统筹，因此试点区县政策红利没有完全到位。当然，提高财政补贴也是医院所期待的。”一名不愿透露姓名的县级医院相关负责人表示。

　　而桓台县医改办、卫生局、试点医院相关负责人也都透露了财政补贴比例测算难的问题。“这是一个系统工程，需要测算医院前几年药品加成实际收入、医疗服务价格上涨比例，还有就诊人数等问题，计算起来非常复杂。”

　　上述县医改办相关负责人表示，从医改试行之日起，桓台县政府就安排财政、审计、卫生、人社等多个部门进行摸底调查，希望能早日拿出一个长效的补助机制。至于什么样的补贴标准最优，只能寄希望于政策的进一步明晰。根据《通知》，要求落实政府对公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。各地要按照国家规定，将符合规划要求的县级公立医院的长期历史债务，纳入政府债务平台管理，逐步清理化解。

　　期待政策破解发展难题

　　如何留住优秀医护人员，也是医改中的关键问题。“目前在医院收入有所降低的情况下，只能是各人用各人的招，通过内部挖潜来增加他们的收入。”魏会东说。记者了解到，目前参加医改的试点医院均是差额事业单位，在财政拨付“人头费”基础上，医院还需要靠自身盈利来维持正常开支。在这种背景下，大规模改善就医、诊疗环境也变得特别难。

　　根据《通知》，将按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，逐步提高医务人员待遇。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

　　《通知》还提出，探索建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，鼓励各地探索管办分开的有效形式，完善公立医院法人治理结构。建立院长聘任制度，实行院长任期制和目标管理责任制。建立问责机制，完善院长激励和约束机制。

　　今年7月30日召开的全省县级公立医院综合改革电视会议透露，对于试点医院，今后将破除以药补医体制，医院由此实际减少的收入，80%通过调整医疗服务价格补偿，调整后的医疗价格按一定比例纳入医保报销范围，切实保证不增加老百姓的负担；进一步深化补偿机制的改革，落实政府责任，政府补偿标准不低于实际损失的10%，其余通过强化医院成本核算、推进精细化管理，减少跑冒滴漏，提高管理效率予以化解。

　　“县级公立医院综合改革电视会议透露出的内容，确实很令人振奋，医改工作也确实期待政策的进一步细化。”桓台县医改办相关负责人表示。

文/图记者 孙银峰 马冠群