医改：“市场化”还是“政府主导”？

2014-10-15 23:34 | 来源: | 浏览 ：次

为解决“看病难，看病贵”，多年来，中国医疗体制改革一直在“市场化”和“政府主导”两条道路上反复抉择，探索着一条艰难的大国医改之路。

2009年开始的新医改，也是继1998年之后的第二轮医改，以回归医疗机构公益性为目标，弱化市场路线，铺开了一条靠财政投入拉动的医改之路。仅前三年，参与部门20个，出台文件60余个，三年新增投入12409亿。

但结果并不令人乐观，供需矛盾依然尖锐，医患矛盾有增无减。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏如此评价：“靠财政投入能干的事情已经干完了，新的机制却未能建立”。随后，新医改一度陷入停滞。

2013 年下半年开始，中央层面的医改新政发布频率明显提高，从鼓励社会办医，到商业保险介入，再到解禁处方药网售，政策导向悄然转向“更市场”。2014年8月 27日的国务院常务会议上，李克强总理在谈及鼓励商业保险参与基本医保时，将医改中政府和市场的关系定位为“两手并用”。

在过去两轮医改方案制定中，都曾引发过“市场派”和“政府派”的激烈争论。这一次，宏观背景的变化、新技术新资本的倒逼之下，能否带来一场不同的医改？用增量倒逼存量，曾经是中国改革的一个“法宝”，在事关亿万民众福祉却又异常错综复杂的医药领域是否也能再次奏效？

　　“两手并用”，2014年8月27日的国务院常务会议上，总理李克强在谈及鼓励商业保险参与基本医保时，如是定位了医改中政府和市场的关系。

　　2013年下半年以来，裹足不前的新医改，似乎迎来转机。

　　今年2月21日，主管医改的国务院副总理刘延东考察福建时，称要优先发展非营利性医疗机构，引导民营医疗机构与公立医院公平发展、互利共赢。9月12日，在辽宁考察时，再次鼓励社会资本进入医疗行业。

　　利好市场的政策已经在连续释放。2013年10月，《促进健康服务业发展的若干意见》发布，坚持政府引导、市场驱动被当作三个重要原则之一写进文件。文件提出形成多元办医格局，成为此后社会资本投资医疗领域的重要政策激励。

　　除此之外，近一年来，放开非公立医疗机构的价格管制、鼓励医生多点执业等政策次第出台，互联网售卖处方药的管制也即将解禁。引入市场的鼓励与呼声，日渐高涨。

财政兜不了了

　　回望2009年公布的新医改方案，公益性和政府投入才是更被强调的主题。

　　这是一份在市场和政府两种取向中相互妥协、各个部委利益协调的折中方案。最初三年的具体实施方案，则更偏向了政府一边，在强调医疗机构公益性和政府责任的指导下，一个由财政全面投入、弱化市场路线的医改渐次铺开。

　　决策者耗费大量财力，试图提升基本医保的覆盖面，切断公立医院以药养医的旧体制，基层医疗机构重新走向了公立主导，并且恢复了传统的“收支两条线”体制。

　　然而，巨额的财政投入，并未换来期待中的景象——三甲医院患者得到分流，公立医院不再卖药为生，患者负担降低，医患矛盾减轻。

　　财政包揽基层医疗、收支两条线的实际效果是，虽然改善了基层医疗机构的硬件，但医务人员以岗定编、固定薪酬的考核方式，使其服务积极性和能力不升反降。

　　结果，“财政真掏钱，下面假干活”，大量患者被从基层赶到县级医院，县级和三甲医院患者暴增。三甲医院趁势扩张，虹吸了基层医院和二级医院为数不多的优秀医生，带走了大量的患者和医疗费用。

　　推行三年后，以财政投入高速增长为支撑的医改已经难以为继。经济下行背景下的财政压力增加，更让政府单兵推进的医改模式无以为继。2012年开始，中央财政收入从连年20%以上的高增速掉到了10%以上。

　　“依靠加大财政投入能够完成的医改任务已经基本完成，但在体制机制改革方面，进展非常缓慢。”中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏对南方周末记者称，“体制机制不向市场转，医改走不下去。”

增量倒逼存量

　　在各种约束条件下转向市场的新医改，释放出极强的政策红利，社会资本对医疗领域的投入明显增加。

　　仅以南方周末记者的不完全统计，2013年下半年以来，社会资本参与的公立医院改制项目就多达26个。这些跃跃欲试的投资人中，有来自央企的华润、中信，有复星医药、康美药业等上市公司，还有联想控股、华平投资等私募基金。

　　不仅资本兴趣浓厚，互联网大鳄阿里巴巴、腾讯、百度等也纷纷开始在医疗行业抢滩占位，互联网技术和思维方式的介入，尽管尚处萌芽，但对于积弊已久、相对保守的医疗系统来说，其从外部倒逼内部革新的能力值得期待。

　　通过开放市场，引入外部力量，倒逼公立医院改革，当公立医疗机构改革难有实质性举动时，决策者寄望于“增量”倒逼“存量”的思路日趋明显。

　　在国家卫计委一位内部人士看来，用增量倒逼存量的社会资本办医，怎么强调都不为过。“从理论上来讲，这是医改的核心，通过放开医疗服务供给，提高质量、降低价格；从实践上来讲，公立医院太难改了，必须先从外围突破。”

　　一些地方医改官员的公开讲话，同样显示出对“倒逼”式改革寄予的厚望。青岛市社保局处长刘军帅在社科院经济所公共政策研究中心举办的公立医院改革论坛上称，“公立医院改革是太难了，扶持非公医疗机构发展倒不失是一种曲线救国的方法。”

　　以放开非公立医院医疗服务价格管制为例，倒逼的逻辑是这样的：非公立医院可以自主定价后，就可以通过提高医疗服务价格，减少不必要用药和检查，在适 度降低患者负担和医保支付压力的条件下，，让医生通过技术和服务堂堂正正地获得高收入。非公立医疗机构诊疗行为的规范，会对公立医疗机构形成明显的竞争压 力，从而迫使公立医院作出变革。

医改“双轨制”再启

　　但这种“增量倒逼存量”的改革方式，总会在垄断市场中受到挑战：如果公立医院继续垄断处方权，即便互联网售药解禁，也难以对以药养医形成真正的威胁；如果公立医院的事业体制不放松，即便允许医生自由执业，也很难实现真正的流动。

　　原卫生部副部长黄洁夫也认为，在1998年开始的第一轮所谓“市场化”医改后，改革未触及多年计划经济体制下形成的公立医院的体制，从而造成一种非公非私、半行政半市场的公立医院行政垄断格局。

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　　存量难动、先动增量、用增量倒逼存量的“双轨制”改革，也已在现实中出现问题。自由执业医生张强发现，引入社会资本办医后，不仅未能对公立医院造成改革压力，反而使其旧有利益得到固化，“医生更不愿意出来了”。

　　因为公立医院垄断着九成的医生资源，民营医院虽然大楼造起来了，但医生出不来。为获得短期利益，民营医院只能和公立医院合作，由公立医院的医生带着病人到民营医院就诊，实际上成为公立医院的分院。旧体制不仅未受影响，反而因此更加得利。

　　真正意义上的存量改革势在必行。“公立医院不走向市场化，不取消行政等级制、不取消国有事业编制制度，就无法形成充分竞争的医疗服务供给格局”，朱恒鹏认为，倒逼压力效果将大打折扣。

解放医生

　　公立医院怎么改？在朱恒鹏看来并不复杂，就一条，“按照国家事业单位改革的整体部署，逐步废除医疗行业的事业单位体制和事业单位编制制度，让医生成为真正可以自由流动的社会人。”

　　唯此，才能让其他“开市场”的改革不至于半途而废，才能让医疗市场最稀缺的“医生”资源得到流动，形成真正竞争。

　　这当然会遭到一部分医生或院长的反对。医改专家、北京大学政府管理学院顾昕曾和一位北京三甲医院的院长交流公立医院如何改革，这位院长认为，公立医院改革最重要的就是政府多投入，给医务人员发足工资，其他一切保持现状就可以了。

　　但也有一些医生愿意走进市场，靠技能和服务吃饭，由市场定价。

　　一位不愿具名的四川地市级医院医生对南方周末记者抱怨：我们天天加班，还天天被病人骂。我不明白为什么花了这么多钱，办的事更糟糕。“我的想法很简单，应有政策让医生合理合法赚钱。”

　　这个简单的愿望之所以难以实现，是因为政府在财政不堪重负之下“甩包袱”给市场更容易，而真正放权让利、革自己命的“开市场”则并不容易。

　　除了行政主管部门放权之外，开市场的另一个重大挑战——政府监管能力是否足够，也让决策者顾虑重重。

　　以放开非公立医疗机构服务价格管理为例，若医保的监管能力和支付手段不能得到改善，为了方便省事，社保机构依旧会要求民营医院“还是参照公立医院的收费价格执行，否则不让你进社保，那这个政策就名存实亡了”，朝阳医院院长陈勇表达了他的担忧。

　　在反思1998年那一轮以“市场化”为导向的改革存在的不足时，黄洁夫认为，对市场缺乏政府的指导和监管，许多好的原则并没有具体的配套措施落实，是重要原因。

　　自由执业医生张强则认为，政策还应更加鼓励个体诊所的开办。“真正开放市场，取消管制后，社会上不应再有公立医院还是私立医院的概念，只有好医院、一般的医院和差医院的概念。”

　　“改革要有壮士断腕的决心和魄力，”朱恒鹏对南方周末记者称，和上世纪九十年代的国企改革相比，目前公立医院改革的市场环境宽松多了，医疗需求高速增长，700万医务工作者供不应求，正是改革的最好时机。

　　通过开放市场，引入外部力量，倒逼公立医院改革，当公立医疗机构改革难有实质性举动时，决策者寄望于“增量”倒逼“存量”的思路日趋明显。