观点|弱势群体看病负担大 六大理由支持医保改革

今年8月，国务院出台了保险“新国十条”和健康保险“国五条”，对发展商业健康保险提出了明确目标与要求。大家普遍认为，发展商业健康保险有利于提高全民的健康保障水平；但也有专家担心，商业保险机构追求利润最大化，必然会导致贫穷和生病的人得不到应有的健康保障。也许这代表了一部分人观点。笔者认为，这种担心不无道理，但关键是要看我国今后的健康保险之路如何走？如果继续走老路，这种担心是必然的；而如果走改革创新之路，这种担心也许是多余的。

如果继续采用我国现有的传统健康保险方法，那么全民，尤其是贫困和体弱多病人群很难得到应有的健康保障。理由起码有以下六条。

第一，医疗保险是健康保险的重要组成部分。可是我国现有的基本医保是由社会医保机构独家垄断经办，参保人再不满意也别无选择。没有竞争也就没有效率，政府对医保的投入会成为“无底洞”，所以尽管政府的投资逐步增加，可是参保人的看病负担依然沉重。不堪重负的除了许多普通百姓外，更多是贫困和体弱多病人群。

第二，我国大多数地方城乡居民（有少数地方也有城镇职工）的大病保险（虽然大病保险政府将其归入非基本医保范畴，而实际上现在也是由政府投资，也是政府要求应保的范畴），通常的作法是通过招标，由政府在当地选择一家商业保险机构经办，只要能与当地政府官员保持良好关系，且不出重大责任事故，该保险机构就能长期保留大病保险的经办权。那么同样，即便参保者个人对大病保险服务质量再不满意，也别无选择。这种变相的独家垄断方式同样会影响大病保险的力度和效果，那么大病所带来的经济和精神压力，依然不仅困扰许多普通城乡居民，更会困扰贫困和体弱多病人群。

第三，我国现有的政府医改投资是一种“撒胡椒面”式的投资方式，其中包括将大量政府投资用于建立和维持一个庞大的具有“大锅饭”机制的公立医疗体制，“大锅饭”机制所带来的同样是低效率，低效率同样让普通百姓，尤其是贫困和体弱多病人群得不到应用的医疗卫生服务。

第四，我国现有的基本医保和大病保险的支付方式，大多数地方是使用总额预付，有少数地方是用按病种付费，甚至有的地方还在用按项目付费。这些付费方式各有利弊，但共同缺陷是不能有效的控制医保基金的浪费和流失，因而导致医保质量和水平大幅度下降，必然会增加参保人，尤其是贫困和体弱多病人群的看病负担。

第五，我国的医保绝大多数是实行地级统筹，省级统筹的很少。跨省统筹据国家有关部门领导在2013年全国人大会期间的记者会上介绍“还有相当长的路要走”，这也就意味着将在相当长的时间内，给异地安置退休人员和异地部分就业人员在异地参保和就医带来不便，同时给因转诊转院需要在异地就医费用报销也带来不便。如果退休和就业人员在异地没有参保，如果转诊转院费用不能及时报销，必然会导致这些人群，尤其是其中的贫困和体弱多病人群，因经济负担过重而有病得不到及时治疗。

第六，我国的商业医疗保险基本上是理赔式的重大疾病保险，商业保险机构为了规避风险，实现利润最大化，最受欢迎的自然是富有和健康的人；而贫困和体弱多病的人，，因是由个人缴费参保，并在参保前接受体检，更有可能被拒之门外。这样商业医疗保险必然会把贫困和体弱多病人群推向社会医疗保险。可是如果基本医保和大病保险的保障力度不高，必然会有更多贫困和体弱多病的人病无所医。

由上可知，基本医保垄断、大病保险行政化、政府医改投资方式不科学、付费方式不科学、异地安置退休人员参保和异地就医报销不方便、商业健康保险排斥贫困、体弱多病人群等一系列原因导致医疗保障效率低下，让有更多的参保人，尤其是贫困和体弱多病人群得不到应用的健康保障。

（熊茂友，中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、中国人民健康保险公司江西分公司高级顾问，国务院“两江”医改试点期间任九江市医改办负责人。微信公众号@友康413。）