法国医改启示：市场与政府携手

世经聚焦

中国经济导报记者|季晓莉

    21世纪全球医疗服务的潮流，是将健康融入所有政策并涉及环境、生活方式、经济发展模式的综合治理。政府在医疗卫生方面的责任不断加强、范围不断扩充。
    “不能按传统方式调节医疗市场供求，因为人们不能决定自己生不生病。保险和被保险者、医生和患者、监管者与被监管者各主体之间存在信息不对称。卫生与健康有很多外包行为，有的运行良好，有的运行不好。”近日在京举行的中国卫生经济学会第十七次年会上，法国卫生部3位专家介绍了法国的医疗体系。他们认为有效的卫生服务不能仅仅依靠市场这只“无形的手”，还要考虑公共利益，要保证所有人都获得优质医疗服务。
    21世纪全球医疗服务的潮流，是将健康融入所有政策，并涉及环境、生活方式、经济发展模式的综合治理。政府在医疗卫生方面的责任不断加强、范围不断扩充。
    “不能按传统方式调节医疗市场供求，因为人们不能决定自己生不生病。保险和被保险者、医生和患者、监管者与被监管者各主体之间存在信息不对称。卫生与健康有很多外包行为，有的运行良好，有的运行不好。”近日在京举行的中国卫生经济学会第十七次年会上，法国卫生部3位专家介绍了法国的医疗体系。他们认为有效的卫生服务不能仅仅依靠市场这只“无形的手”，还要考虑公共利益，要保证所有人都获得优质医疗服务。
    此次年会上，北京大学国家发展研究院教授李玲介绍了全球发达国家和发展中国家中医疗体系比较成功的案例，并以此说明国家应当建立强大的医疗体制，“制度比技术更重要”。

一切以患者为中心

    法国卫生部卫生服务体系总局副主任菲利克斯·福贡在此次年会上表示，法国的医保体系非常复杂，有私立机构、公立机构，有全科医生、专科医生、药剂师、护士、按摩师。资金来源国家提供一小部分，医保基金提供75%，还有其他医疗基金，每个法国人都会缴纳强制性的医保和补充医药保险的费用。
    据菲利克斯介绍，在1945～1970年法国经济辉煌期间，失业率几乎为零，医疗支出飞速发展。当时投资回报立竿见影，所有医疗健康政策都取得很多成效，疫苗接种和抗生素的使用，使法国人均预期寿命大大增长。上世纪50年代，法国女性预期寿命是69岁，男性是63岁；20年后，女性达到75岁，男性68岁，现在法国预期寿命还在继续增长。
    1973年西方国家出现经济衰退，当时签订了马斯特里赫特条约，为了统一欧元，法国承诺控制医疗和公共财政支出。上世纪80年代出现医疗安全恶性事件，如HIV污染血清事件，造成很多患者感染。这些因素都促使法国进行医疗改革，“朱佩计划”增加了议会对医疗支出的话语权，下一年医保支出由议会决定。国家也开始控制医保，公立医院有了医疗行政区划的指导工作，优良的医疗操守推广到医务人员那里，更强调患者权益，建立了住院患者权益宪章。
    “左派政府上台，就更加重视规划的作用。右派政府上台，就会鼓励竞争，让医疗服务主体进行竞争。”菲利克斯表示，2004年法国进行了新一轮医改，过去医保主要靠社会主体管理，由企业主代表、资方代表和劳方代表组成管理委员会。这次改革强制医保，由国内委员会总干事来接手组成了另外的管理委员会，由国家任命。2009年的新改革则深化向地方分权，设立了大区卫生局机构，卫生局局长由部长会议决定，由中央政府任命。
    “我们面对哪些挑战？首先是全民获得优质医疗服务的普遍可及性，这是法国社会契约的核心内容，所有政党都要接受这个原则。我们不像有的国家对不同年龄患者有区别对待或限制医疗成本，法国总统要求在法国全境任何一个地方都应该在30分钟内提供急诊。卫生体系要让所有公民都知道出现问题应该去哪里接受治疗。法国也实施了罕见病和癌症的治疗计划，以治疗尽可能多的患者。”菲利克斯表示。
    “医疗计划及资金监管两相结合，才能保证医疗体系行之有效。”菲利克斯表示，按项目计价可能不断涨价，但是法国住院价格这些年没有太涨，得益于法国确定了透明的计价标准。“最近调查显示，公立医院在与私立医院竞争时，私立医院获得了更多经济效益和医学效益，市场份额改变了，医疗服务效率提高了，医疗机构在地理分布上也更合理了。我们补充的拨款方式，使偏远地区在资金上获得了更多支持和当地私营医院的支持。”
    法国社会保障局药品部主任克莱尔·布瓦则在会上表示，为了鼓励医院更加合理地用药，法国政府还与医疗机构签订良好用药协议，医院要做出承诺，如果其医药支出过高且没有合理解释就要受到惩罚。法国医疗按项目付费从2005年开始，从2010年到2012年，有一段用药量增长的停滞期，2013年后才开始增加新用药量。这保证了只有新药、有效药才会进入医院使用，如果药品没有创新性，必须降价医院才会买。

未来要降低住院率

    进入新世纪后，法国年均经济增速不再能达到5%，人口预期寿命增加，但劳动力总量负增长。因为失业者和工作者都有医疗需求，人们发现自己所缴纳的医保份额越来越高。这促使法国医保体系从过去劳动者之间的互助，逐步向老年人和年轻人之间的代际互助转变。
    法国二战以后到50年代出生的第一个婴儿潮人群，在2012年进入65岁老年阶段，一年间平均住院天数增加9%。病情复杂会提高治疗成本，据菲利克斯介绍，现在法国65～69岁和80岁以上这两个年龄阶段的老年人口，对法国总体住院天数增长的贡献率几乎达到94%。
“未来10年，65～69岁和80岁以上老年人会占据法国人口金字塔的大头，到目前为止，法国还没有找到有效的资金手段和足够多的医护人员来应对这轮住院潮。因此需要尽量避免不需要的住院治疗，向门诊转型。”菲利克斯在回答中国经济导报记者如何应对人口老龄化问题时表示，未来法国将更加注重保护弱势群体，增强富人与穷人、健康者与患者之间的互助。
    菲利克斯对中国经济导报记者表示，法国未来要降低住院率，居家服务比到医院治疗的成本低很多，医疗服务体系要向开放化发展。“患者在医院过一夜即回家。或患者日间住院，白天做门诊手术，晚上回家。再或者医务人员到外面为患者治疗。”他说，法国医疗资源还是比较稀缺的，不管人力物力都如此，应该把资源花在刀刃上。医院提供了尖端的专科医生，未来患者只有需要时才亲自去医院，要鼓励医院间共享资源、远程诊断、远程监测。
    法国社会福利卫生部区域卫生规划主任研究员丛汇泉在会上表示，在法国医改政策的冲击下，法国进行了“第五代医院”的改造，以保证医院管理和建筑更加符合以患者为中心的核心价值——质量、安全、舒适，并共享医疗资源平台，出色的法国设计师建造了上百家世界一流的现代化医院。
    在丛汇泉展示的图片中，有的医院像飞碟舒展在大地上，急诊与门诊处于不同方向，儿科急诊、成人急诊、产科急诊都备有直升飞机；所有72个重症监护室在一起，重大医疗设备和医院“见血”的科室都在一层，也是收入最多的部门。高楼大厦是中国在建的“第四代医院”的显著特征，而法国“第五代医院”的手术室即可以是空中花园；法国第一家蓬皮杜医院大道连着数个大科室，是任人自由参观的公共场所。“第五代医院”设计最高才9层，配有大量停车位，一切以患者为中心。

制度比手段更重要

    北京大学国际发展研究院教授李玲在此次年会上表示，从世界各国的经验来看，覆盖全民的医疗卫生制度是现代国家的基本制度之一，目的就是以尽可能小的社会成本，较好维护人民健康，促进经济社会的发展。
    “发达国家一般先有市场经济和工业化，社会贫富差距不断加大，但医疗卫生制度很好地解决了社会矛盾。”李玲说，德国第一个在1883年建立了社会医疗保险模式，是此后欧洲其他国家的典范；苏联1917年建立了全民免费医疗体系；英国在1948年建立了国家医疗服务模式；美国、加拿大在20世纪60年代建立了医保制度，是全民国家医疗服务体系；日本也是在20世纪60年代建立全民医疗保险体系。20世纪80年代，相关国家纷纷改革，更好地利用市场机制来改善效率，提高质量。现在新一轮改革是整合和合作。
    “有点像建房子，房子大体框架地基建了，，后面不断巩固完善是搞装修。”李玲说，日本至今所有医院都是非营利或公立；英国是老牌的市场经济国家，在二战废墟上花了9%的GDP建立了高水平全民免费医疗体系，并被评为全球性价比最高的体系。
    据李玲介绍，在发展中国家当中，墨西哥在2004年建了覆盖全民的医疗体系，向家庭设置社会福利包，明确基本医疗卫生服务的标准和项目，把行之有效的172种药物疗法作为基本医疗服务。巴西从1988年开始实行国家卫生服务制度，费用由政府安排预算，医务人员均是国家卫生部门雇员；政府按照卫生支出预算编制审核，对社会公开，向议会报告，建立了集医疗、医保、医药三医合一的大卫生制。巴西注重财政立法，市财政医疗支出不低于15%，州财政医疗支出不低于12%。泰国2001年建立了“30铢计划”，等于60元人民币，也是免费的全民医疗体系。
    她同时表示，法国、澳大利亚、加拿大重大疾病全包，小病有一定自付，公众个人负担非常低。而以分散的商业医疗保险为主的美国，人均医疗费用9000美元，还没有实现全民医保，奥巴马医改无疾而终。美国人到65岁以后才享受政府项目，但医疗机构又需要创收，因此美国老年人医疗费用无法控制，效率很低。
    “中国医改需要避免美国化，美国现在的医疗费用不是我们可以承担的。医疗卫生制度的建立对整个医疗绩效的影响非常大。”李玲说，大的国际趋势是采用税收筹资和单一支付体系，发达国家和地区尽量将所有涉及卫生的事务交由一个部门，行政问责制比较完善，媒体监督也会防止权力滥用。