积极探索创新 提升保障水平 山东威海文登区城乡医保移交并轨工作成效初显

　　摘要：为加强对农村医保的监督管理，今年以来，文登在全市率先探索新农合与城镇居民医保移交并轨工作，理顺管理体制，创新工作方式，加大监管力度，不断完善覆盖城乡居民的医疗保障制度，取得了明显成效。

　　关键字：医疗保险 移交并轨 完善体制

　　截至2014年12月底，文登区新农合参合群众人均报销额同比提高14.3%，基金支出同比减少11.7%，住院人次同比减少9%，实现了参合群众得实惠、基金安全有保障、医疗卫生事业得发展的“三方共赢”。

　　一、抓资源整合，理顺城乡医保体制。一是整合机构。为解决城乡医保分割、制度分设的问题，积极借鉴省内外地市先进经验，于去年4月份将农村合作医疗管理办公室隶属关系由市卫生局调整到市人力资源和社会保障局，与社会保险服务中心合署办公，对全市城镇职工、居民和农村居民的医疗保险实行一体化管理，实现了各医保险种在管理体制、政策实施、信息交流等方面的无缝对接，构建起了覆盖城乡的“大医保”格局。二是整合队伍。挑选2名医疗专业工作人员到农村合作医疗管理办公室，充实经办窗口力量，并根据新农合与城镇居民医疗保险业务办理有互通性的实际，建立新农合与城居医保工作人员定期轮岗交流机制，促进双方工作人员互相学习政策，加快业务对接，提高经办服务水平。同时，抓住新农合与城镇居民医疗保险两个信息平台整合的机遇，组织开展信息比对，杜绝了重复参保现象。三是整合政策。按照威海市委、市政府关于2014年新农合工作的有关政策要求，参考城镇职工医疗保险规定，将新农合重大疾病保障病种范围扩大到20类，增强参合大病患者保障能力，减少因病返贫情况的发生；并明确在市委、市政府没有出台城乡居民基本医疗保险办法之前，继续执行文登市原有的新农合相关政策，待遇标准就高不就低，得到了广大参合群众的拥护支持，确保了移交并轨工作顺利推进。

　　二、抓业务改革，缓解群众就医难题。一是改革支付方式。将以往按项目付费为主体的医疗费用后付制改为“以收定支，总额预付”和按病种付费相结合的医疗费用预付制，即：根据新农合基金的收缴数额确定支出数额，按照全市各定点医院近3年发生的新农合医疗费在全市新农合总支出中占的比例，合理确定其年度定额指标，实行月初预拨、月末结算、超支自负、结余留用，促使各定点医院在不降低参合人员待遇的前提下，取消不合理检查和用药，主要通过提高医师技能、合理检查用药来降低医疗成本，有效控制了基金支出，大大缓解了群众“看病贵”的问题。二是改革结算方式。今年起在全市所有新农合定点医院全面落实医疗费即时结算制度，简化报销流程，方便群众就医。参合群众结算医疗费时，只需缴纳个人负担部分，需要新农合基金报销部分由社保中心直接与医院结算，既缩短了社保中心与医疗机构的结算周期，增强了基金支付管理的可控性，又避免了群众多跑腿和垫付医药费等问题，切实减轻了群众看病负担。三是改革住院控制方式。根据各定点医院近3年新农合平均住院人次占全市新农合总住院人次的比例及2014年参合人数，合理确定新农合各定点医院住院率和住院人次，并建立起适度灵活的住院率调整机制，对传染病等特殊情况另行考虑，保障住院参合患者的刚性需要，降低住院的随意性，在提高新农合基金使用效益的同时，减少了医疗资源的无效占用，进一步提升了群众满意度。

　　三、抓监管规范，保障基金运行安全。一是强化制度监管。出台了《文登市社会保险医疗服务监督管理暂行办法》，建立了联合检查制度，定期组织纪委、人社、财政、审计、物价、卫生及新闻媒体等单位，对各定点医院服务、收费等情况进行检查，重点检查基金使用、政策执行和医疗服务协议履行情况，督促各定点医院规范管理，提高服务水平。二是强化专业监督。选聘财会、金融、法律、社会保障等专业人员，组建了社会保险基金专业稽核机构，集中对社会保险基金征收、流动、支付和存储各个环节进行监督检查，严肃查处虚报参保基数、伪造住院单据、违规冒领代领社会保险费等违法违规行为。成立了由医疗、护理、医技、医保管理等方面专家组成的社会保险医疗卫生专家咨询委员会，负责对新农合业务的咨询和审核论证，加强对新农合基金支出的控制约束，提高新农合基金使用的科学性。三是强化社会监督。设置了投诉举报电话，，调动社会力量共同监督新农合基金运行；设立了举报奖励资金，鼓励群众参与监督新农合工作开展；对群众的投诉及时受理和查办，严厉打击新农合基金使用中的违规违纪行为，保证了新农合制度规范健康运行。（宫璎珊）