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大病医保最高报60万 少年儿童门诊看小病能报销

2014-08-23 23:23 | 来源: | 浏览 :

 

  核心提示

  我市两项医保在一个年度内,职工和居民医保参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元;大病医疗保险资金最高支付限额为60万元;大额救助最高支付限额为10万元,特药特材救助暂不设最高支付限额。记者8月21日从我市公布的《青岛市社会医疗保险办法(草案征求意见稿)》中了解到,该办法对医保所涉及的住院报销、门诊大病、最高支付限额、门诊统筹等都做出了详细规定,并首次明确了大病保险的报销范围和比例,并将少年儿童纳入门诊统筹受益范围。 关键词:医保基金 职工医保有个人账户

  《青岛市社会医疗保险办法(草案征求意见稿)》首次将我市的医疗保险做了详细规定,将此前多个文件涉及的政策做了集中规范。在基金管理上,职工医保简历统筹基金与个人账户,居民医保则不设立个人账户。

  职工医保的个人账户,可通过社保卡查询,每月都有部分资金计入个人账户,根据目前暂行的规定,在职职工35周岁以下的,按照本人月缴费基数的2%计入;在职职工35周岁及以上至45周岁以下的,按照本人月缴费基数的2.2%计入;在职职工45周岁及以上的,按照本人月缴费基数的3%计入;退休(职)人员按照本人月养老金的4.5%计入,其中70周岁以下月计入额低于80元的按80元计入,70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。 大病救助个人不交费

  我市的大病医疗保险,两类医保的资金来源完全不同,职工大病医疗保险资金由两部分组成,一部分按照不超过职工个人月缴费基数总额0.2%的标准,按月从职工基本医疗保险统筹基金中划转;另一部分按照每人每月5元标准,按月从参保人个人账户中代扣。居民大病医疗保险资金,按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额10%的比例,从居民社会医疗保险基金中划转。

  而大病救助则不用参保人交费,两类医保的资金都由财政投入,每年预算安排一定资金,由市、区(市)两级财政按照1:1比例分担,同时接受社会捐助和各种形式的赞助。当社会医疗保险基金收不抵支时,由市、区(市)财政给予补贴。 关键词:门诊大病 费用最高可报销九成

  门诊大病是我市对部分病种,实施的特殊医保政策,门诊上买药可获得较高比例报销,原则是病种准入、定点医疗。一个年度内,参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用,起付标准以上的部分,由医保基金分档报销。

  职工医保参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%;在社区定点医疗机构支付比例为92%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。

  居民医保参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构,一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%;二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。在社区定点医疗机构,支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构,使用基本药物发生的医疗费用,支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的费用不予支付。 关键词:大病保险 个人负担费用有三项

  在征求意见稿中,首次明确了大病医疗保险的报销政策,纳入支付范围的包括参保人在定点机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金按照规定支付后,个人负担的下列费用:(一)符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用;(二)符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;(三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前,个人按照自负比例负担的医疗费用。

  针对第(一)项费用,职工医保参保人可报销90%,居民医保参保人,一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为80%,二档缴费的成年居民支付比例为70%。一个年度内最高支付40万元。

  针对第(二)、(三)项费用,在一个年度内累计超过大病保险起付标准以上的部分,以上三个分类的参保人报销比例分别为75%、60%、50%;其中尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病保险起付标准为3000元,超出起付标准以上的部分,以上三个分类的参保人报销比例分别为75%、70%、60%。一个年度内最高支付20万元。 关键词:住院报销 住院治疗有个人起付线

  我市对基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用设立起付标准,一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元,社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。也就是说,参保人住院结算时,起付线的额度不能纳入报销,由个人承担,超过的部分再按照相应标准报销。

  参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。 统筹内医疗费分档报销

  参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内的医疗费用,指的是可纳入报销范围的费用,有的治疗项目或药品不在医保目录或大病救助目录中,即为统筹外。这些费用的起付标准以上部分,由医保基金分档报销。

  职工医保方面,参保人在一、二、三级定点医疗机构住院,年度累计在4万元以下的部分,退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%,退休(职)后支付比例分别为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分,退休(职)前统一支付比例为95%,退休(职)后支付比例统一支付比例为97%。

  居民医保方面,参保人在一、二、三级定点医疗机构住院,一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%;二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院,支付比例提高5个百分点。

  参加职工医保的灵活就业人员和居民医保参保人,在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按规定支付。 关键词:普通门诊 少年儿童看小病能报销

  我市早在2008年就建立门诊统筹保障制度,实行定点签约、限额管理。参保人在社区定点机构发生的普通门诊费用,也能报销一部分,随着历年来的提高,部分参保人的报销比例已经最高达到70%,覆盖范围也越来越大。

  职工社会医疗保险参保人,支付比例为60%,一个年度内最高支付1120元。

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  居民社会医疗保险参保人,一档缴费的成年居民支付比例为50%,一个年度内最高支付720元;二档缴费的成年居民及少年儿童支付比例为40%,一个年度内最高支付300元;大学生支付比例为70%,暂不设最高支付限额。值得注意的是,新办法将少年儿童也纳入了门诊统筹的受益范围。

  职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用,支付比例提高10个百分点。 关键词:待遇管理 享受待遇必须连续缴费

  符合参加职工医保条件的人员,应当在3个月内及时办理参保缴费。连续缴费不满6个月(以下称等待期)的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满6个月后,按照规定享受职工医保待遇。

  在本市连续参加居民医保的参保人参加职工医保后,在连续缴费6个月内,享受个人账户待遇,并按原居民保险标准享受职工医保待遇;连续缴费满6个月后,按照规定享受职工医保待遇。毕业当年度参加职工医保的全日制应届毕业生、转业或复员一年内参加职工医保的军转干部和复员退伍军人,以及其他符合政策的人员,,从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

  此外,参保人员不得同时享受本市职工医保待遇和居民医保待遇,也不得同时享受本统筹地区和其他统筹地区的医保待遇。

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