按病组付费，能治过度医疗？

　　“医生手中的笔是最贵的！药品也好，检查也罢，都出自于此。”在前不久召开的北京市政协会议上，政协委员、阜外心血管病医院医保处处长敖虎山冒着被同行“骂”的风险，直言普遍存在的过度医疗现象，并为其开出一剂“药方”—加快推进医保按病种分组付费。

　　事实上，这剂“药方”已经在北京的6家医院试行三年有余，“疗效”如何有待探究。试行脚步似乎放缓的背后，又有哪些利益纠葛，抑或制度牵绊？

　　试点

　　首批选取108个病组，超标部分由医院承担

　　效果

　　平均住院日从8天多下降到6天多

　　与以往按项目付费的医保支付模式相比，胡牧认为，按病种分组付费带来的将是治疗理念的转变。“过去医生"开一个、给一个"，逐渐站到药品和耗材供应商那边，就会想方设法拉动医疗消费，告诉你这也需要，那也需要，结果出现大处方、大检查等过度医疗问题。有时候我们自己都看不惯，明明感冒多喝水休息，用少量解热去痛药就行，却非要给病人开出几百块钱的抗生素。”

　　“按病种分组付费模式下，因为有了额度限制，医生就会更倾向于站在病人的立场上，考虑如何把成本降下来。”胡牧表示，60%的药其实只是一种安慰剂，推行这种模式后，对于那些可用可不用的药，医生就会告诉病人，这些药不是必须的，病人也就不会被引导着过度用药。即便是确实要用，医生也会首选性价比更高的药品。

　　在北大人民医院院长王杉看来，推行按病种分组付费并非单纯为了降低费用，“严格来讲，这种模式是要求医生按照临床路径来做，什么样的情况需要什么检查，做什么治疗，都给出规范性的路径。”胡牧也再三强调临床路径的重要性，“正式试点之前，北医三院就已经在尝试按照相应指南编制临床路径，保证医生严格按照流程和指南要求一步一步进行，指南上没有的不能有，指南上有的不能少，最终实现效率的提升，达到缩短平均住院日，增加床位周转率的目的。”据胡牧介绍，北医三院自2011年试点以来，平均住院日已由当初的8天多降到目前6天多。

　　胡牧坦言，当初医生们也像很多病人一样，对平均住院日的一再降低并不理解，甚至抱怨说“平均住院日不能再往下降，再降是要死人的！”但后来，医生们在国际比较中发现，平均住院日是检验大夫质量的重要指标，“能让病人3天出院，说明水平高、质量有把握，对并发症控制到位。像在美国，平均住院日才2.44天，澳大利亚才只有3.7天。”

　　“平均住院日的差距很多是技术上的问题。”敖虎山对此颇有共鸣，，“以心脏搭桥手术为例，有的医院水平不行，接上之后血不通，病人感到疼，心功能不行，只好加很多药，这样下来，可能要住上十天半个月，而一些好的医院做完，可能5天就出院了，费用上自然会有不同。”

　　胡牧意识到，平均住院日是把双刃剑，单纯追求缩短时间可能存在反复住院的隐患和漏洞。“我们把病人出院30天的再住院率作为一项校验指标，与平均住院日进行综合比对，避免病人没治好就让出院，然后反复再住院的情况发生。”

　　优势

　　倒逼医院实现精细化管理

　　2011年，面对医保基金支出突然暴涨40%的严峻形势，总额预付制空降北京，并成为目前多数医院采用的医保支付模式。尽管实施以来，医保基金危机似乎被迅速遏制，但质疑声也从未停止。

　　“总额预付只是给医院下达了总体指标，太过粗糙，没办法细化落实到各个科室。”相比之下，胡牧相信按病种分组付费更加科学，有助于倒逼医院实现精细化管理，“道理类似于平均住院日指标，起初，只追求整个医院的平均住院日逐年下降，但忽略了不同病种住院日不同。而根据按病种分组付费的思路，不同病种有不同标准，可以直接对各个病种进行国际比较。”

　　他还指出，总额预付制可能导致医院选择病人。“医生知道什么病大概需要花多少钱，到年底就会根据钱的多少来盘算，如果余钱不多，就只接轻微病人，拒收危重病人。而这种行为又会刺激病人，造成费用反弹。”胡牧谈到，“在总额预付制下，盈余部分虽然也会奖励给医院，但同时意味着次年额度调低，因此，医院没有动力去降低费用。按病种分组付费则不同，标准是按照社会平均价格来定，只要医院能够降低自己的医疗支出，就能从差价中获得盈余，并且不必担心次年标准调低。”

　　此外，单病种付费也是针对病种所指定的医保支付模式，王杉认为，“与单病种付费相比，按病种分组付费的分类更加细致，也更接近实际，比如脑缺血疾病，会根据合并症的轻重分为三个不同组，对应不同的给付水平，而过去单病种的模式下，往往只会对应一个价。”

　　障碍

　　难在药品采购和人事改革

　　自2011年首批试点推行以来，按病种分组付费模式的热度似乎在逐年降温。既然业内普遍给予好评，为什么这种模式难以进一步扩容？

　　不少人担心，实行按病种分组付费模式以后，医院是否会为了获得盈余而选择病人，甚至降低医疗质量。胡牧透露，在6家试点医院中，的确存在某些医院选病人的情况。“关键是不能跟医生的收入直接挂钩，例如本来一种病标准是9万，实际只花6万，就不能把盈余的3万直接作为奖金发给医生，同样道理，一旦出现亏损，也不应由医生直接承担，而是在医院的"大池子"里进行总账平衡。否则，势必会引导医生选病人，医疗质量也没有保证。”

　　胡牧、敖虎山等多位业内人士纷纷表示，按病种分组付费并非单纯的支付体系，而是一项牵涉甚广的综合工程，其中，难点便在于药品采购和人事改革。

　　胡牧谈到，“如果这种模式全面推行，医院、医生将会与病人站在同一战线，对立面则是药品和耗材供应商。为了降低支出，需要与供方谈价，而现在大多数的药品采购权都还掌控在政府手中，执行统一招标价。”敖虎山也认为，国家应当给医院更多自主权，拓宽医院药品和耗材的供应渠道。

　　在人事改革方面，胡牧指出，尽管目前允许多点执业，但医生仍然属于单位人，而非自由人，人员流动性并未真正得到激活和释放，缺乏竞争性。敖虎山建议，医院应当打破传统事业单位的僵化体制，根据实际工作需要，解雇一批人浮于事的医务人员和后勤人员，从而提升医院的竞争力和运转效率，做好成本控制。

　　按病种分组付费，这个连很多医生都未必听过的术语，北医三院医保办主任胡牧已经琢磨了十多个年头—2003年，胡牧以技术组总负责人的身份加入“北京诊断相关组与预付费研究项目组”，着手该模式的标准和程序制定工作。

　　“很多人习惯称它为按病种分组付费，其实准确来说，是基于诊断相关组的预付费制度。”胡牧表示，根据病人的疾病诊断、手术操作、是否伴随合并症或并发症等因素，可以将病人分为若干组，各组由医保按统一标准支付费用。

　　2011年7月18日，北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》，决定在北大人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院6家医院，选取病例数量相对集中的108个病种组进行试点，目的在于“提高医保基金使用效益，控制医疗费用不合理增长，保证医疗质量和医院绩效管理，减轻参保人员医药费负担”。其中规定，支付标准按照北京市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构诊治同一病种分组医保患者、实际发生的符合北京市基本医疗保险报销范围的次均费用进行测算。

　　以“无合并症的消化溃疡”为例，定额支付标准为8911元。如果病人住院实际费用为8000元，则起付线和个人负担比例均按8000元计算，其余的911元由医保支付给医院，作为医院的“盈余”。如果花费为10000元，则按8911元计算，超出部分由医院承担，相当于“亏损”1089元。

　　敖虎山打了个比方，“就像盖楼，到相关部门进行预算审批的时候，会根据楼层高低、结构等情况判断需要多少钱，这里面既包括整体框架，也包括内部配备的电梯、空调、灯光等，按照平均水平计算下来，一次性打包拨款，假如是给1000万，最终赔了赚了都是你的。”

　　部分病种分组及定额支付标准

　　病种分组名称 定额支付标准（元） 平均住院日（天）

　　扁桃体和/或腺体样的切除术0-17岁 7733 7.18

　　扁桃体和/或腺体样的切除术>17岁 5576 8.21

　　冠状动脉搭桥，不伴PTAC伴心导管操作 94836 24.42

　　冠状动脉搭桥，不伴合并症与伴随病 88843 21.34

　　腹腔镜下肝、胆、胰其他手术 伴有合并症与伴随病 14641 10.58

　　腹腔镜下肝、胆、胰其他手术 不伴合并症与伴随病 9398 7.34

　　腹腔镜下子宫及附件手术 伴有合并症与伴随病 9484 10.46

　　腹腔镜下子宫及附件手术 不伴有合并症与伴随病 7693 8.02

　　视网膜手术 8890 9.58

　　晶体手术 7158 6.71

　　视网膜、虹膜及晶状体以外的内眼手术 4016 11.56

　　眼眶外的外眼手术>17岁 3208 7.99

　　眼的神经及血管疾患 8247 16.92

　　其他眼疾患伴合并症与伴随病 7080 13.55

　　阑尾切除术，不伴合并症与伴随病 4800 6.18

　　数据来源：《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》

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