义乌市2016年度职工医疗互助保障工作问答

　　日前，义乌市出台的《义乌市2016年度职工医疗互助保障工作实施方案》开始施行。新方案首次将互助保障参保对象由原参加城镇职工基本医疗保险的在职职工，扩展到参加城镇职工基本医疗保险和参加城乡居民基本医疗保险的在职职工。保障金累计给付限额由3万元提高到5万元。10月28日，就新方案具体细则和读者关心的热点问题，义乌市总工会相关负责人回答了提问。

问:何为“职工医疗互助保障”?

答:职工医疗互助保障是由市总工会发起的纯公益活动，不同于商业保险，是社会基本医疗保障体系的有益补充。目的是发挥工会组织在促进社会保障体系建设中的积极作用，减轻职工医疗负担，提高职工医疗保障水平，展示“无病我帮人，有病人帮我”的良好社会风尚。

问:参保对象如何界定?

答:义乌市行政区域内建立工会组织的机关、企事业单位、人民团体、社会团体、民办非企业等单位中已参加本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的在职职工(符合国家法定就业年龄)，在本人自愿的前提下，由单位工会统一组织，按规定交纳互助保障金，团体参加在职职工医疗互助保障工作。

参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险在职职工人数在100人(含)以下的单位，参加比例不低于90%；人数在101人至500人(含)的单位，参加比例不低于85%；人数在501人以上的单位，参加比例不低于80%。

问:缴费标准和保障期限如何规定?2016年度的互助保障的参保手续什么时候办理?

答:参加职工必须按期交纳互助保障金，缴费标准为每人每年50元。职工医疗互助保障工作每期期限为一年。2016年度起止时间为2016年1月1日零时至12月31日24时。互助保障金每期缴费一次，一次性收取。

2016年度互助保障的参保手续将于今年11月1日至12月31日办理，为期两个月，逾期不再受理。2016年1月1日开始给付报销。

问:首期互助保障工作运行近一年来的成效如何?

答:2015年首期职工医疗互助保障活动有405家基层工会参与，参保职工达56305人。通过今年元旦以来近10个月的运行，累计为参保职工报销700余人次，有的职工已累计报销2万多元，医疗互助保障活动取得了实实在在的成效。

问:互助保障期内，如工作发生调动还能享受保障吗?

答:可以的。在职工基本医疗保险保持连续有效的情况下，参保职工在互助保障期内退休、退职或调入未参加互助保障单位的，医疗互助保障关系不需办理转移、接续手续，待遇继续享受，直至本期医疗互助保障工作结束。

不过，有八种情况，将不再给付互助保障金:

1.在互助保障期限外发生的住院和特殊病种门诊的医疗费用；

2.不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用；

3.应当由第三人负担的医疗费用；

4.因工伤、职业病、生育所发生的医疗费用；

5.在境外就医的医疗费用；

6.利用各种欺诈、作弊行为骗取互助保障金的；

7.未参加城镇基本医疗保险或城乡基本医疗保险的职工参保后发生的医疗费用；

8.非本单位职工参保后发生的医疗费用。

如有上述第6、7、8款所指行为的，一经发现即终止对其的保障责任，交纳的保障金不予退回，并追回已给付的互助保障金。

问:互助保障金的给付标准是如何规定的?

答:参加医疗互助保障的职工，按基本医疗保险认定、医保指定医院住院或特殊病种门诊发生的医疗费用，按以下标准给付:

住院保障:1.参加城镇职工基本医疗保险的，在医保报销范围内统筹基金支付后的个人承担(按比例自负)部分，分段给付互助保障金，标准为:5000元(含)以下，给付60%；5000元至10000元(含)，给付70%；10000元以上，给付80%。住院起付标准按50%给予补助。2.参加城乡居民基本医疗保险的，在医保报销范围内统筹基金支付后的个人承担(按比例自负)部分，，分段给付互助保障金，标准为:5000元(含)以下，给付40%；5000元至10000元(含)，给付50%；10000元以上，给付60%。住院起付标准按50%给予补助。3.一个保障年度内多次住院的，分次按以上标准给付互助保障金。

特殊病种门诊保障:经医保机构认定的特殊病种门诊治疗发生的医疗费，起付标准及特病自负部分均按40%给付互助保障金，超出医保确定的年度可报销基数限额部分不予给付互助保障金。

保障限额:一个保障年度内，每人最高给付限额为5万元。达到最高给付限额时保障责任即告终止。

问:如何申请互助保障金?需要准备哪些材料?办理哪些手续?

答:由参保患病职工在住院或特殊门诊治疗结束后，到市总工会职工服务中心(保联西街8号)办理申请给付手续。

办理时须提供以下材料:1.填写《义乌市在职职工医疗互助保障金给付申请表》(《申请表》可在义乌市总工会网站 资料下载栏或医疗互助模块下载)，由所在单位工会对申请表和相关证明材料进行初审盖章。2.申请人身份证复印件一份。3.医疗机构出院记录、住院收费票据或医保部门报销医疗费用结算表原件(如发票原件确需在其他部门报销，提供报销部门签具意见并盖章后的复印件)；特殊病种需提供特殊病种证和复印件及特殊病种门诊收费票据。4.申请人银行卡或存折复印件。

市总工会职工服务中心收到申请人上述材料后予以审批办理，并在五个工作日内给付互助保障金。

问:参保或者申请报销后如何查询?

答:办理参保手续后，单位工会可凭市总工会职工服务中心出具的用户名及密码登录义乌市总工会网站医疗互助保障查询系统，查询本单位职工参保及给付报销情况。

问:互助保障金从何而来?

答:互助保障金的来源，分别是单位和职工个人交纳的互助保障金、政府和工会的补助、基层工会经费支出、社会各界的捐赠和赞助、互助保障金利息及其它收入。

其中，单位和职工个人交纳的互助保障金，各单位可根据实际情况，由职工个人交纳、单位交纳或职工个人和单位共同交纳。企业为职工交纳的互助保障金视同补充医疗保险，享受税前列支政策；共同交纳的由单位和个人确认适当比例交纳；在职劳动模范和特困职工(特困职工的确认按政府有关标准执行)个人缴纳的互助保障金，由市总工会统一在工会经费中解决。

为防范职工医疗互助保障金风险，市总工会在年度工会经费预算中给予每位参保职工10元的风险补助资金预备。此资金为专项配套风险防控资金(由市总工会掌握)，不列入医疗互助保障协会专用帐户。

问:互助保障金如何管理和使用?

　　答:互助保障金建立专门帐户管理，独立核算，专款专用，每年接受工会内部审计和政府定期审计，接受社会监督。根据互助互济、基本平衡的基金运行原则，确保互助保障金收支总体平衡。如发生经费缺口，由市总工会从职工医疗互助保障风险预备资金中予以弥补。当期互助保障金结余部分，结转下期滚动使用。医疗互助保障业务工作经费由市总工会在工会经费中支出，不在互助保障基金中列支。(