为健康中国注入创新动力

疫情摧残着人类的健康,却也让创新成为了一种日常。

“我们清醒地认识到,人类面临的新发传染病周期有明显缩短的趋势,而战胜疫情的‘终极武器’是科学技术,特别是包括疫苗在内的药物研发。药物创新研发无疑是健康中国战略的重要组成部分,它不仅对于提高疾病的防治水平、改善人民健康至关重要,同时对于推动我国健康产业的发展也十分关键。”中国医学科学院北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长、中国老年保健协会会长刘远立对《环球》杂志记者表示。

新冠肺炎疫情就像是对各国公共卫生事业的一次突袭检查,新的世界健康格局中创新药正成为越来越重要的一极。

创新药带来福音

2021年农历新年刚过,复旦大学附属中山医院结直肠癌中心主任许剑民就早早回到医院查房,年前有几例刚做完手术的病人需要密切观察。

许剑民所在的结直肠外科主要收治结直肠癌病人,这里的病人离健康甚远,但他们的病情发展却是观察健康中国的一个重要窗口。

癌症是全球第二大死因,而在中国的癌谱中,结直肠癌的发病率已经上升到了第三位。但随着新的靶向药物加速进入市场,以及国内肿瘤临床医学水平大幅提升,死亡率显著降低。“近几年,我们统计了中山医院1万多例接受手术的结直肠癌的肿瘤患者,总体的5年生存率已经达到77%。这与发达国家的结直肠癌治疗水平已经十分接近。”许剑民告诉《环球》杂志记者。

中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(RDPAC)最新发布的《聚力创新药行业,助力“健康中国”建设》报告也显示,突破性的创新药研发及普及,有效提高了中晚期癌症患者的生存质量。以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗的成功,可使15%左右的晚期癌症患者获得病情缓解甚至治愈的可能。此外,通过引入影像及体外诊断创新(如肝癌特异性显影剂),发展智能辅诊新模式(如人工智能辅助乳腺超声诊断等),极大地提高了癌症早筛准确度。目前,中国癌症患者总体5年存活率为40%,比10年前提升了10个百分点。

这5年,不仅仅是患者寿命的简单加法,更意味着患者可以有更长的时间等待新药上市。

癌症患者的境遇改善,只是创新药行业助力健康中国建设的一个侧面。在慢性病、传染病等领域,创新药都发挥了巨大作用。比如中国高发传染性疾病之一的丙肝,丙肝病毒可造成急性或慢性肝炎,许多慢性感染者会发展成肝硬化或肝癌。在1990～2010年仅干扰素和利巴韦林注射液可用的情况下,丙肝患者在经历长达48周的治疗后,仅41%能被治愈。在逐代进步的新型抗病毒药物的作用下,丙肝患者经过8到12周的治疗后,治愈率如今已可达到90%以上。

此外,这些医药领域的创新不仅是患者的福音,对卫生系统以及更广阔的社会范畴,也具有多重价值。对患者个体,新的疗法能够提高患者的生活质量,乃至延长寿命;对患者群体,一些新疗法阻止了疾病的蔓延,起到疾病预防的功效;对医疗系统,许多新疗法相比以往的治疗方式,还能显著降低其他医疗支出并减少与疾病相关的间接支出,带来经济价值。

总之,随着国内医疗水平和医药研发的快速发展,居民健康水平得到了明显提升。刘远立介绍,从2015年到2019年底,中国居民人均预期寿命从76.3岁提高到77.3岁,也就是说4年提高了1岁。其次,通过医药卫生体制改革,医疗卫生服务的可及性也大幅提升:基本医保参保覆盖面稳定在95%以上,基本药物数量由520种增加到685种,84%的县级医院达到二级及以上医院水平。2015至2019年,每万人全科医生数从1.38人增长到2.61人,每千人口医疗卫生机构床位数从5.11张增长到6.3张、执业(助理)医师数从2.22人增长到2.77人、注册护士数从2.37人增长到3.18人。近90%的家庭15分钟内能够到达最近医疗点。此外,基本公共卫生服务均等化水平进一步提高,人均基本公共卫生服务经费补助标准从2015年的40元提高到现在的74元,免费向全体城乡居民提供14大类国家基本公共卫生服务项目。

“公卫、医疗、医保和药品领域取得成果,共同构成了健康中国的战略框架,也为此次疫情防控迅速取得阻击战、总体战的阶段性胜利提供了支撑。”刘远立强调。

海外新药加速入境

王昊(化名)遗传了母亲身上的很多优点,但也遗传了一种时不时就会“脚疼”的毛病。直到31岁那年因病入院,王昊才知道自己患上的是一种名叫“法布雷”的X伴性遗传性疾病。

对于一名罕见病患者而言,王昊是幸运的。

因为,在他确诊仅一年之后的2020年6月6日,中国首个获批用于被确诊为法布雷病患者的药物“法布赞”在国内上市,并已于当年5月在全国十余个城市开始供药。这些供药的城市中,就包括王昊生活的上海市。

最近几年,国家相继出台一系列有关罕见病治疗药物的利好政策,让很多和王昊一样的罕见病患者在“新药”里获得了“新生”。2019年3月,国家药品监督管理局提出对临床急需的境外新药建立专门的审评机制,其中罕见病治疗药品的审批时间为3个月内审结。这是像“法布赞”这样的罕见病治疗药品能够顺利通过审评快速上市的主要原因之一。

不只是罕见病,据RDPAC统计,过去五年,中国累计上市了200种新药,聚焦在肿瘤、心血管系统和消化/代谢三大领域。其中,跨国药企贡献了156个创新品种,占比高达80%。

越来越多的创新药进入国内,极大地改变了国内患者的生存状态。一些曾经的不治之症转变为慢性病,甚至有了治愈的可能性。对于一些依然难以完全治愈的疾病,新技术也能够延长患者生存时间、改善生活质量。

值得注意的是,“尽管国内针对临床急需的境外新药入境审评审批一直在提速,但一些海外药企对于进入中国市场仍然顾虑重重。”病痛挑战基金会创始人王奕鸥向《环球》杂志记者解释,“一是市场动力不足,一些境外新药虽然进入了中国市场,但因价格过高,国内患者的支付能力有限,企业难以判断研发的回报收益;二是对国内知识产权保护有顾虑,比如在专利到期以后对适应症开发的保护,或者生物药的注册数据保护等。”

王奕鸥说,上述问题在罕见病领域更突出,由于目标用药人群少,临床试验难以开展,利润也无法获得保障,而且很多研发罕见病孤儿药的企业都是中小企业,并不具备进入海外市场的能力。因此,目前《第一批罕见病目录》收录的121种罕见病中,境外有药、境内无药的罕见病仍有近20种。患者缺少用药的机会,甚至有罕见病患者不得不通过“海外代购”来获得相应的药品。

莫让新药遥不可及

许剑民说,最让他心痛的是很多外地来中山医院就医的病人,回当地化疗之后,由于各地的医保政策不同,一些靶向药物很难买得到,或者因为负担太重,抑或当地医生的治疗理念不同,从而放弃了靶向治疗。

创新药在临床和社会层面的价值在全球范围内都十分明确,但与西方国家相比,在中国,创新药的可及性及使用量仍相对较低。

“创新药获得了上市批准并不意味着患者马上能够获益,中国目前最大的守门人是医保。目前,医保部门的影响力极大,它通过是否让其进入医保目录以及进入后确定的报销比例,影响着患者对创新药的可获得性和可负担性。”刘远立表示。

过去几年,国家医保目录谈判和落地工作取得了阶段性的成就。2017年36个药品通过谈判纳入国家医保目录,药价平均降幅达44%,大大减轻了患者的医疗负担。2019年,国家医保局将97种临床必需、疗效确切的药品通过谈判纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围,进入后药价平均降幅达60.7%。在政策落地的过程中,由于各地报销待遇政策和基金运营情况不一,部分接受谈判药品治疗的患者自付比例仍然较高。

比如在罕见病领域,王奕鸥介绍,尽管《基本医保药品目录》已经纳入《第一批罕见病目录》中24种罕见病的55个罕见病治疗药品,但仍有部分罕见病药品尚未进入国家医保,保障范围仍有限。而且目前也并没有国家层面的政策对罕见病用药保障作出规定。因此,在存在有效治疗方案的情况下,罕见病患者最终能否获得治疗和药品,仍极大地依赖于户籍所在地政府的地方政策。在缺乏相应的报销医疗制度保障的情况下,一些罕见病患者家庭无力全自费承担治疗费用,不得不放弃治疗或出现因病返贫、因病致贫的情况。

2020年,RDPAC对国家谈判药品患者用药保障情况进行了一次调研,结果显示,在1502名使用国谈药品的受访者中,60.5%受访者表示药品纳入医保对减轻费用负担有明显作用,32.0%表示年治疗费用自费比例降低了10%～50%,28.6%表示降低了50%以上。但值得注意的是,仍有23.2%患者表示没有实际获益于国家谈判,3.3%患者甚至表示个人负担的比例有所增加。

刘远立分析,中国目前创新药最大的使用单位是公立医院,而公立医院不仅受到“零差率”政策的影响(医院没有动力使用创新药),同时还受到集体招标采购政策的限制(公立医院能够进哪些药、以什么价格进出自由度极小),这些政策限制了医院“开大处方”的冲动,从而在一定程度上控制了患者和社保不必要的费用负担,但同时它也影响到药物的可及性,特别是限制了创新药的及时使用和发展。

许剑民也表示,临床医生在创新药的应用上也常常“束手束脚”。目前“药占比”“均次费用”等诊疗费用相关项目在医院与临床医生绩效考评中占重要位置。相比临床检查和传统化疗药物,靶向治疗药物费用要高出一个数量级,显著拉高了“药占比”和“均次费用”。“每到年底,各个医院的肿瘤科室都是医院重点的‘批评’对象,因此,有时候临床医生也不得不减少此类药物的使用。”谈到这些许剑民颇为无奈。

打通新药可及“最后一公里”

受访专家一致表示,要保障创新药真正能够进入医院惠及患者,需要构建多方位的保障体系。

首先,要把好医院端,提高医生对于创新药的认知,提高创新药品的临床使用率。同时,继续深化医药卫生体制改革。2019年国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,提出使用合理用药的相关指标取代单一使用药占比进行考核,把医务人员每一张处方的合理性和病人用药的质量安全放在一个更加突出的位置上,对相关指标进行考核。

其次,中国疾控中心首任主任、北京大学公共卫生学院教授李立明向《环球》杂志记者表示,要真正降低国内的医药负担,最重要的还是要营造更好的药品研发环境,要鼓励国内药企包括民营药企积极开展药物研发,社会慈善机构也应大力支持药企的研发工作并给予经费支持。

“如果没有具有中国自主知识产权的新药问世,我们将永远会支付国外药企的高额知识产权费和高额的药物费用,降低医药费用的目标就永远无法实现。”李立明强调。

王奕鸥也认为,由于缺少本土罕见病药品的竞争,进口“孤儿药”价格居高不下,成为阻碍部分患者药物可及的重要原因。

“美国之所以有大量的企业从事罕见病特效药研发,是因为其在1983年已经颁布《孤儿药法案》,并通过法律规范罕见病药品的研发和上市过程,确立了国家扶持的政策。近十年来,欧盟一些成员国也出台了‘罕见病计划’‘罕见病国家战略’等与罕见病相关的专门立法。尽管国情不同,对罕见病孤儿药的引进和研发,各个国家都制定了相应的鼓励政策。通过对罕见病药品的规范立法和鼓励政策,大大提升了罕见病孤儿药的研发数量和上市速度。这是值得我们借鉴和参考的。”王奕鸥认为,同时要对国内企业创新予以支持,比如,针对本地药企的罕见病孤儿药研发提供资金支持,税费减免;规范地区罕见病药品的供给和流通;完善罕见病药品的医疗保险和报销体系;确立罕见病药品多方共付的相关机制;设立罕见病创新基金等。

此外,刘远立认为,国家在新药审批制度以及专业化审批能力的提高方面已经取得长足进步,但在医保覆盖上,目前还是以控费和降价为主,无论是社会医疗保险“采购创新药”的主导作用还是商业医疗保险的补充作用,都还有很大的改进空间。

“福利经济学的一个基本原理就是同一个物品,如果按消费者不同的支付能力(如不同的收入水平)差别定价(高收入人群/地区多付钱,低收入人群/地区少付钱),就可以实现社会福利的极大化。这一原理给我们的启发,就是主管部门不要搞‘一刀切’(即改变旧有的不允许医保目录外的药品进医院、不允许医保支付价格之外额外收费的规定),而是可以考虑通过让医院提供创新药,并通过差别收费的方式实现不同支付能力患者之间的‘交叉补贴’。与此同时,大力支持商业医疗保险的发展,特别是以覆盖创新药为差异化发展战略的商业医疗保险计划。”刘远立补充道。（本文转载自《环球》杂志，记者：张海鑫）