创新医保服务 提升保障水平 中国劳动保障新闻网

　　6月10曰上午，笔者走进湖南省桃源县人力资源和社会保障局刚刚改造升级的社会保障服务大厅，只见该处医疗保险服务窗口的工作人员正忙碌着，他们面带笑容接待每一位前来报销住院医疗费用的参保人员，在繁忙的结算过程中，结算股工作人员仍不忘仔细解释着费用报销政策，解释为什么有些费用需要自付，十几分钟后结算完成，参保人员满意而去。

　　据该处主任于业专介绍，近年来针对医保工作中的难点重点，按照市级统筹要求，以征缴扩面、协议管理为抓手，以优化服务为重点，不断完善政策体系，大力提升经办机构的管理能力和服务质量，实现了稳步提升医疗保险管理工作水平。截至目前，全县职工医保参保人数达5.9万人，居民医保参保人数达7.2万人，全面完成上级下达的参保扩面任务。

　　落实协议 强化管理服务于民

　　医疗保险基金运行质量主要依托于对定点医院的管理是否到位，桃源县医疗保险处把定点医院的医疗管理作为工作的重点，使有限的基金用在刀刃上，减少基金流失，用严格的管理让参保人受益。

　　签协议促管理。签订协议定点医院医疗服务协议，用协议规范医务人员医疗行为。从参保病人收治的住院指征、治疗检查用药规范到转诊转院办理，从处方用药要求到医疗费用控制以及违规费用的拒付，都制定了明确的指标和具体操作办法。今年在历年对县内定点医院实行人均费用管理的基础上，又探索实行了医疗费用总额管理办法，按照该定点医院近三年医疗保险平均费用额确实今年的费用总额，超过费用总额的部分不予支付。

　　严结算抓落实。一是严格审核，每月10日前各定点医院将上月的住院参保病人的结算清单及病历交到医保处，依照清单和病历审核每个病人的用药检查治疗是否合理，核算各项指标是否超标。二是网上审核，对定点医院在院病人情况实行网上审核，审核单位是否欠费，是否重复住院，用药检查治疗是否合理，发现问题及时与定点医院医保办或稽核人员联系，制止或协调不合理医疗行为。三是严格结算。对审核发现的问题，，严格按协议执行，不合理费用和超标准的费用坚决予以拒付，并对定点医院指出存在的问题以及改进的办法。2O14年共拒付违规费用12万余元。

　　勤稽核堵漏洞。为确保医疗保险管理落实到实处，安排专人日常核查，对参保职工住院全过程实施监管，每天到定点医院核实参保住院人员身份，抽查医生病历记录，查用药、检查、治疗情况，查是否存在乱收费及其他违反医保政策规定的情况。同时，针对参保住院病人住院指针把握不严，挂床住院现象依然存在的现状，进一步加强督查力度，由主任、书记分别带队，班子成员分成两组，轮流不定期和夜间查房，查房不在床的，除拒付患者当次费用外，还对医院和医生进行相应的处理。上半年进行现场稽核689人次，发放不在床查房通知书159份，及时取消了挂床住院医保病人47人，杜绝了冒名顶替住院现象，涉及金额26余万元，有效防止了基金流失。

　　调整政策 提高待遇服务于民

　　职工医保全面落实市级统筹。桃源县医保处根据基金运行状况，多次调整医疗保险支付政策，不断提高参保人员医疗待遇，使参保人员从中受益。从2013年1月起，县政府全文转市统筹相关文件，并全面落实市级统筹政策。调整后，参保人员划入个人账户比例有所提高，住院医疗费用起付标准降低，报销比例及最高支付限额大幅提高。

　　居民医保政策大幅调整。从2011年5月1日起，根据居民医保基金运行实际，又对居民医疗保险政策进行了大幅调整，提高参保人员的医疗待遇，减轻患者负担。提高了住院报销比例和住院累计报销金额；完善了生育政策。将符合计生政策的生育住院医疗费、计生手术并发症住院医疗费纳入住院报销范围，提高了重病儿童待遇。对18周岁以下先心病、白血病未成年患者住院医疗费实行二次补偿；提高普通门诊医疗待遇。

　　窗口建设 优化质量服务于民

　　桃源县医保处坚持为民服务的理念，对照优质服务窗口的标准，以参保人满意为目标，着力打造服务一流、便捷高效、群众满意的优质服务窗口。

　　积极倾听民意。该处按照县委、县政府要求，结合“转作风、创满意”活动，认真开展廉政建设，形成了公开承诺机制，将全处干部公开承诺内容张贴在公告栏中，接受广大人民群众的监督，每年召开监督员座谈会，倾听参保人的意见；为进一步提高办事效率，完善投诉机制，设置了投诉箱，公布了投诉电话，加强了对投诉的查处与反馈，确保社会监督得到落实；进一步完善首问责任制，健全限时办结制度，对紧急问题必须快速及时办理。

　　落实阳光行政。为确保阳光行政，该处认真完善政务公开制度，特别是抓好涉及群众切身利益的重要事项的公开公示，用公开来保证公平，用公平来促进公正；完善部门职能职责、人员岗位职责和工作人员活动公示制度，制定出详细的职责说明、服务流程。特别是在医药费的报销上，严格按照医保政策审核报销，公正办事，不徇私情，做到生人与熟人一个样，领导与群众一个样，树立医保工作的良好形象。

　　倡导真情服务。争当“优质服务窗口”，制订和完善窗口单位的服务标准，形成规范的服务规则，要求广大干部对待报账患者笑脸相迎，不厌其烦、热情周到。同时，简化服务程序，一切以方便参保人为出发点，实行“一站式”办结，随到随办，不能当时办结的承诺限时办结。以前参保人员报销医疗费需要来回跑好几次，且还要楼上楼下跑，现在只要在大厅窗口一次性就可以办好。对转诊县外的住院病人实行网上结算，参保人员不需垫付医疗费用，只需自付个人自付部分即可出院。