定点药店大检查 11条「红线」别碰

国家医保局将每年4月定为全国“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月，多地启动定点药店大检查，开展打击欺诈骗保专项活动，严查药店串换药品、虚开发票等欺诈骗保行为......

据江苏省医疗保险研究会消息，新一轮定点药店检查开始了，严查欺诈骗保行为。

4月14日下午，苏州市医保定点药店协会发布《苏州市医保定点零售药店行业自律公约》（以下简称新版《公约》），34家医保定点药店代表体签署防范欺诈骗保承诺书。

11条“红线”，药店别碰

据悉，新版《公约》从遵守法律法规、规范医保环境、健全制度管理等对定点药店的经营行为提出具体准则，特别是在维护基金安全方面划出“11条红线”，包括：

杜绝盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，骗取医疗保障基金的；

杜绝为参保人员串换药品、耗材、物品等，骗取医疗保障基金的；

杜绝为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；

杜绝为参保人员虚开发票、提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

杜绝将非医疗保险基金结付范围的药品列入医疗保险基金结付的；

杜绝将药店承包、出租或转让给其他单位或个人经营并提供划卡结付业务；

杜绝采用空划卡、划卡后现金退付等手段套取医疗保险基金；

杜绝转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金；

杜绝恶意攻击医保网络造成网络瘫痪或者数据破坏；

杜绝以现金、礼券及生活用品等手段返利促销套取医疗保险金；

杜绝其它严重违反医疗保险相关政策法规的行为。

多地展开药店大检查，严查骗保

据悉，国家医疗保障局将每年4月定为全国“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月。打击欺诈骗保专项活动，除了苏州市区外，多地已经开展。

山东青岛：4月份，青岛市医保局将在全市范围内组织开展为期一个月的“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”为主题的集中宣传月活动。

针对定点零售药店，重点查处违反医保管理规定摆放范围外商品、刷卡销售个人账户范围外商品、套取个人账户资金等行为。

新疆：涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为如下：

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

典型案例被通报，重罚

除了多地开展专项宣传整治外，日前，南通市医疗保障局也通报了“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项治理行动典型案例，其中，涉及定点零售药店的部分如下：

案例1：启东仁德大药房以药易药以药易保健品骗取医保基金案

经查，启东仁德大药房存在以药易药、以药换保健品等违规行为。医保部门依据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）、《启东市医疗保险定点零售药店服务协议》（2019版）等规定，作出以下处理：1.暂停医保服务六个月；2.追回以药易药，以药易保健品费用5326元，扣除违约金15334.92元。

案例2：南通市隆洋药店药品进销存不符骗取医保基金案

2019年10月，抽查南通市隆洋药店五种药品进销存，发现该药店存在药品进销存不符等违规行为。医保部门根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）、《南通市医疗（生育）保险定点零售药店服务协议（2019版）》等规定，作出以下处理：1.信用记分2分；2.追回药品进销存不符相关费用16049元，并处违约金5000元。

案例3：如东健桥康福药店以药换保健品骗取医保基金案

经查，南通健桥大药房连锁有限公司康福药店存在以药换保健品的违规行为。医保部门根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》和2019年《如东县医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，作出以下处理：1.退回以药换保健品违规费用710元，支付违约金10000元；2.暂停医保服务一个月；3.按定点零售药店考核扣分标准扣20分。

案例4：如东海河滩药店收集留存社保卡骗取医保基金案

经查，如东海河滩药店在2019年3月2日至2019年11月19日期间收集留存参保人吴某社保卡，通过虚计费用、空划记账等方式套取医保基金。医保部门根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》和2019年《如东县医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，作出以下处理：1.退回违规费用27497.6元，支付违约金27497.6元；2.暂停医保服务三个月；3.按定点零售药店考核扣分标准扣20分。

案例5：如东县宁宁药店空划记账骗取医保基金案

经查，如东县宁宁药店在2019年3月1日至2019年3月6日期间空划参保人施某、在2019年7月30日至2019年11月11日期间空划陈某社保卡等套取医保基金。医保部门根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》和2019年《如东县医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，作出以下处理：1.退回违规费用4944元，支付违约金20000元；2.暂停医保服务三个月；3.按定点零售药店考核扣分标准扣20分。

案例6：通州仁寿大药房连锁有限公司金沙药店留存医保卡无服务对象刷卡骗取医保基金案

经视频稽核、现场稽核、约谈药店负责人，南通市通州仁寿大药房连锁有限公司金沙药店存在留存医保卡无服务对象刷卡的违规行为。医保部门根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）、《南通市医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级管理办法》（通人社医〔2017〕17号）、《南通市医疗（生育）保险定点零售药店服务协议》（2019版）等有关规定，作出以下处理：1.限期暂停整改；2.追回违规费用1507元，处违约金10000元；3.信用记分3分。