石嘴山：让“救命钱”用在刀刃上

石嘴山市强化医保控费确保医保基金安全运行

　　2013年以来，石嘴山市人力资源和社会保障局医保中心按照“以收定支、收支平衡、科学合理”的原则，按医疗机构细化分解年度总额控制指标，医疗费用不合理增长势头得到初步控制，医保基金收支逐步趋于平衡。今年前10月，该市各医疗机构城镇职工医保住院人次、住院统筹费用和次均统筹费用同比分别下降了5%、7%、2%，城乡居民医保住院人次、住院统筹费用和次均统筹费用同比分别下降了20%、24%、5%。

　　医保基金“吃紧”吹响控费“号角”

　　近年来，随着基本医疗保险政策覆盖面的扩大、参保人员待遇水平的提高以及全区就医及时结算的推行，社会医疗需求得到释放，医疗费用过快增长问题逐步凸显。和全国很多城市一样，石嘴山市医保基金金额也日益“吃紧”，面临着保证供给和控制费用的双重压力。

　　从2013年起，石嘴山市正式吹响控费“号角”，推行付费总额控制制度。石嘴山市人社局医保中心根据全市协议医疗机构级别、前一年的医疗费用、住院次均统筹费用、住院率、人次人头比、转诊转院率、重症病人所占比例等因素，按照基金“收支平衡、略有结余”的原则，结合医疗机构发展趋势，进行逐一测算和比对，分级测算出各医疗机构医保费用总额控制指标。同时，建立了以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系。

　　“总额控制其实就是医保基金对医疗费用控制的制约机制，保证医保基金支出合理、安全、高效。”石嘴山市人社局负责人说，总额控制在国际上被认为可约束以药养医、过度医疗等行为。“以往医院和医保结算费用是后付制，医生主导费用有牟利冲动，是当下过度诊疗的主要原因。”这位负责人指出，医保全覆盖后，患者因为能报销，也就会更多地去看病，这些原因都会导致医保费用支出不合理增长，给医保基金带来风险。

　　密织监控网“勒紧”钱袋子

　　医保基金是名副其实的“救命钱”，为了确保“钱尽其用”，石嘴山市探索构建了一套立体监控网络。

　　去年6月，石嘴山市医保监控系统正式启用，现代化的信息系统为医保“救命钱”安上了一双实时监控的“慧眼”。

　　“不合理用药、不合理诊疗、分解住院等医疗行为，通过医保监控系统都能够及时发现，并跟踪核查。”在石嘴山市医保中心医保监控科，工作人员在电脑前演示着医保监控系统。笔者注意到，参保人员就医所发生的每一笔诊疗费用、医生用药都在监控系统中显示、记录。工作人员介绍，参保人员就诊后，数据会上传至监控系统，通过对系统疑似数据筛查、异常排查、历史数据分析等方法，可发现、跟踪、核查违规行为，大大提高了监管效率，使医保监管实现了从人工抽查到系统自动筛查、从粗放稽核到精细化核查的转变。

　　同时，该中心还通过现场稽核、专项稽核和联合检查等形式，强化控费过程监管。定期组织医学专家对参保人员的住院病历进行审核，对典型案例进行会商，提高医保稽核的科学性。对不合理检查、不合理治疗和不合理用药发生的费用，医保中心将拒付，2014年已拒付不合理医疗费用260万元。

　　去年8月，石嘴山市医保中心在专项检查中发现，部分协议医院违反医保规定，存在“挂床”“(又称”假住院“)现象，其中一家医院实际开放床位81张，住院信息登记住院110人，明显高于实际开放床位数。在随后做出的处理决定中，一家医院被取消协议医疗机构资格，一家医院被暂停医保住院医疗服务1个月时间，另有4家医院被扣除医疗服务质量保证金。

　　今年2月，该中心组织医学专家采取现场核查和病历专审相结合方式，对三家协议医院城乡居民医保控费情况进行了专项检查。现场核查发现，，三家医院病房加床现象严重，控费措施落实不到位，造成医疗费用大幅增长；病历专审中发现，三家医院均不同程度存在过度检查、重复检查、不合理检查等现象，无指征用药、抗生素用药时间过长等不合理用药现象也较为普遍。鉴于这三家医院违反医疗保险有关规定，对专家审核病历所涉及的违规金额5倍费用，从付费控制总额中扣除。

　　为了增强医疗机构控费的主动性，该中心每月还将部分协议医院的次均住院费用、次均统筹费用、住院人次、平均住院床日、药占比等信息在当地媒体上公开“晒”出来，接受社会监督。

　　“我们‘勒紧钱袋’的同时，还要确保医疗质量不降低。”石嘴山市医保中心相关负责人介绍，他们同步建立了配套的监管措施，加强对医疗服务的监控，重点防范推诿病人、降低医疗服务质量，防止医疗费用向个人转嫁。

　　医院从“要我控费”到“我要控费”

　　笔者在采访中发现，医保控费新政实施以来，石嘴山市各大医院纷纷转变观念，主动参与，实现了从“要我控费”到“我要控费”的转变。

　　“总额控制对基金的安全使用和合理分配有了保障，对医疗机构也有了制约，原来是别人当家，要花钱管别人要，现在是自己当家，就要考虑如何精细化的管理。”石嘴山市第一人民医院副院长刘光华说。

　　该院成立合理用药办公室，推行“阳光用药”制度，加强对药品使用的管理和监督，严格规范医生处方行为，逐一评审病历，对医保药品和一次性医用耗材用量过快或过多的疑似违规行为提出预警。强化医疗行为规范，严禁重复检查、过度检查和乱检查行为，努力缩短病人平均住院天数。医院设置了电子处方点评系统、抗生素使用层级管理的权限等相关电子模块，做到了医保信息费用透明。医保科每天在网上实时监控，实时查询在院医保患者的医疗费用情况，审核医保患者费用明细，对用药量比较大、用药费用较高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示，对经常超定额费用的科室进行监控。

　　石嘴山市第二人民医院副院长孙凯介绍，该院医保基金按照“总额控制、超支自负、结余归己”的原则管理，年初与各科室签订控费责任书，确定科室总额控制指标，对医生用药范围、检查项目划出“硬杠杠”，每月组织医务科、医保科等相关科室的专家抽审病历。今年11月，6个科室因医保费用超标被扣罚了当月的绩效奖金。

　　“医院转变观念，变被动为主动参与医保控费，有利于从源头上遏制医保费用不合理支出过快增长。”孙凯说。(通讯员 黄建虎)

来源：宁夏日报