大病保险运行机制研究：基于国内外的经验(1)

　　【作者简介】仇雨临，女，中国人民大学劳动人事学院教授，博士生导师，北京　100872；黄国武，男，中国人民大学劳动人事学院博士研究生，北京　100872

　　【内容提要】在全民医保体系初步建立、人民群众看病就医有了基本保障之后，我国大病医疗费用负担重的问题日益凸显。2012年，我国启动城乡居民大病保险工作，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。大病保险运行一年多以来，形成了太仓、厦门、杭州等多种模式。这些模式在起付标准、封顶线、大病保险发展定性和经办主体等问题上存在一定差异并引发一些争论。对此，我国大病保险应取消封顶线，并在经济发达的地区试点个人自付限额。经办主体实行多元化，部分地区等条件成熟后再交由商业保险经办，以利于制度的稳定发展。在运行机制上，应成立专门、独立的审查机构，按照各方协商一致的标准审核医疗费用，并根据审核结果向医疗机构支付费用。

　　【关 键 词】大病保险；运行机制；灾难性医疗支出

　　2012年8月，国家发改委等六部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。在该《意见》的指导下，我国各地根据自身实际情况开展大病保险试点工作，形成了太仓模式、湛江模式、厦门模式、新乡模式、杭州模式等多种模式，积累了许多有益的经验。但是，在大病保险运行过程中，关于起付线和封顶线的设置、大病保险定性、经办主体等问题也存在一些争论。本文对具有代表性的太仓模式、厦门模式和杭州模式的运作机制进行比较，借鉴国外社会医疗保险国家的经验，对大病保险运行存在的一些争议进行梳理和分析，希望为我国大病保险的进一步发展提供参考。

　　一、大病保险运行机制分析

　　1.太仓大病保险的运行机制

　　太仓模式运行机制见图1①。江苏省太仓市属于经济发达地区，城乡差异不大，已经实现基本医保全覆盖。2012年，为了减轻人们的大病支付压力，太仓市按照职工每人每年50元、城乡居民每人20元的标准筹资，共筹资2277.27万元，建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。在这一制度中，商业保险公司通过竞标方式获得经办资格，参与大病保险的相关事务。医保经办机构制定严格的规则，对商业保险的经办活动予以监督。在费用补偿方面，太仓市对参保人员一年内个人负担在1万元以上的医疗费用部分，根据费用分段，按照比例递增方式进行报销，报销数额上不封顶，可以突破基本目录，但也有严格限制。在报销流程上，参保人自己或委托他人携带住院证明等相关材料到指定的地方进行报销，由商业保险公司进行审核后支付。商业保险公司招聘8名工作人员，除2人固定从事理赔外，其他人由医保中心调度，承担对医疗服务的监管工作。同时保险公司聘请18名医学专家，成立专家评审团队，对有问题的病例进行外部专家评审。医保经办机构根据监督结果按照相关规定对违规案件进行处理。在责任分担方面，设置基础盈亏率为4.5%②，对超出部分，无论盈亏，都由医保中心与保险公司双方各自分担50%。医保中心每年对保险公司进行考核，并根据考核结果决定是否将预先扣除的5%再保险基金退还给保险公司。从目前大病保险资金运行情况来看，2012年太仓市有3086名参保人员获得补偿，补偿总额为1920万元，补偿率为84.3%。对于住院医保实际报销比例，城乡居民提升11.87%，职工提升6.05%。商业保险机构提取基本服务费102万元，为筹资总额的4.47%；提取绩效服务费95万元，，为筹资总额的4.17%。结余160余万元返还“大病再保险”资金专户，作为风险调节金③。总体上，太仓市大病保险模式有效减轻了病人的经济压力，健全了全民医保体系。

图1　太仓大病保险运行图

　　2.厦门大病保险的运行机制

　　厦门模式运行机制见图2。2010年福建省厦门市借鉴职工补充医疗保险制度，建立城乡居民大病保险制度。2012年城乡居民按每人每年10元进行筹资，占城乡居民基本医疗保险筹资标准的2%(城乡居民基本医疗保险筹资标准为每人每年500元)。在经办主体方面，商业保险公司通过竞标方式获得经办资格，厦门市保监局对保险公司的投标行为进行规范。社保部门除了制定相关政策约束商业保险公司并按照竞标合同的约定支付大病保险保费外，并不直接干预商业保险公司的具体运作。参保人在一个社保年度内的门诊、住院累积超过基本医疗保险最高支付限额10万元以上的医疗费用，均纳入大病保险报销范围，实现基本保险与大病保险的衔接，职工和居民大病保险报销比例分别为95%和80%。2012年厦门大病保险最高支付限额为职工40万元，加上基本医疗保险最高支付限额10万元，实际上达到社会职工平均工资的9.5倍；城乡居民大病保险限额为35万元，达到2011年度城镇居民可支配收入的12倍和农村居民纯收入的33倍。在报销流程方面，参保人去定点医疗机构看病，只需支付自付部分，其他部分由医疗服务机构向商业保险公司申请，商业保险公司根据审查情况支付医疗费用。对异地就医的参保人，由医保经办机构提供信息和票据，商业保险公司审核后向参保人支付异地就医医疗费用。保险公司建立专门的医疗审核和巡查队伍，进行现场稽核与实时监控，社保经办机构依托基本医疗保险信息系统，通过网上预警稽核检测平台进行监管。在责任分担方面，厦门市建立风险盈亏动态调整机制，社保部门委托第三方审计保险公司的直接盈利率和亏损率，直接盈利率超过3%的资金由保险公司返还医保基金，直接亏损率超过3%的资金则由医保基金补偿给保险公司。从目前运行情况看，厦门大病保险制度建立以来，共收取保费3.63亿元，有1.1万人享受了大病保险待遇，获得赔付3.08亿元④，大大减轻了患大病参保人员的经济负担，有效化解了因病致贫、因病返贫风险。

图2　厦门大病保险运行图

[责任编辑:王锦宝]

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