走出公立医院公益性的六大认识误区(1)

　　作者：何子英 郁建兴

　　作为2009年“新医改”方案的五项战略任务之一，公立医院改革较之其他方面显得步履蹒跚，甚至被称为医改中“最难啃的骨头”，然而公立医院改革的进展与成效直接关系到“新医改”最终是否取得成功。公立医院改革既包括内部运行机制改革，还包括多种形式的改制重组，特别是通过公立医院改制与鼓励社会办医相结合，降低公立医疗机构的比重，形成公立医院与民营医院的公平竞争环境，从而既有利于解决医疗资源供给总体短缺问题，也有利于提高整个医疗服务提供系统的运行绩效。自“新医改”以来，，中央政府在一系列相关政策文件中都强调了对社会办医和公立医院改制的重视和支持，但它们总体上停滞不前、难以落实，一些地方甚至出现了巨资回购民营医院、回归“全盘公立化”的倾向。在众多影响因素中，所谓“医改主流”的思路与观念作用巨大。因此，要顺利推进社会办医与公立医院改革改制，必须梳理并辨析一些观念和认识上的偏见与误区。对于深化改革而言，观念的力量最强大，思想的革新更重要。

　　误区1：公益性只有通过公立医院的公益性才能实现

　　回归医疗卫生事业的“公益性”，是当前我国新医改的基本原则与目标。在今天，“公益性”已然成为讨论医改时人人口中的一个时髦概念，然而对于其确切含义却大多不甚了了。更有甚者将之作为反对公立医院改制和引入市场竞争机制的挡箭牌，认为医疗卫生事业的公益性只能通过公立医院来实现，民营医院与市场机制均无法保障公益性。因此，正确解读公益性成为首要前提。

　　理解公益性的内涵，首先必须明确其“上位原则”。医疗卫生事业的根本目标不在于公益性，而在于其上位目标“健康促进”。由此，公益性可以分解为自然公益性与衍生公益性两方面。自然公益性指的是通过医疗卫生服务提供促进了健康水平。就此而言，任何所有制形式的医疗机构都具有公益性，这也意味着医疗卫生事业的公益性并不必然通过公立医院来体现和保障。衍生公益性指向基于投入产出的成本收益原则，即以有限的医疗服务资源投入达到最大化的医疗服务绩效和公平可及性。公益性的核心是衍生公益性，如果政府增加了医疗财政投入而没有提高医疗服务绩效，只是解决了“看病贵”问题而没有解决“看病难”问题，只是减轻了患者的自付比例而没有控制总医疗经费的过快增长，仍旧不能视作实现或保障了公益性。

　　因此，保障公益性不仅要加大政府的医疗财政投入，更重要的是提高医疗服务提供系统的整体绩效。众所周知，公立医院由于其事业单位性质及其与卫生行政部门紧密的血肉联系，特别是在公立医院垄断格局下，无法根本克服因缺乏外部竞争和成本控制意识所产生的效率不彰、资源浪费等问题。而要保障衍生公益性，必须构建公平竞争的制度环境，形成包括公立医院之间、民营医院之间、公立医院与民营医院之间的有序竞争格局，通过竞争机制提高整个医疗卫生服务提供系统的绩效。概言之，民营医院与公立医院均具有内生的自然公益性，而衍生公益性的实现依赖于两者的公平竞争。

　　误区2：基本医疗归公立医院，非基本医疗归民营医院

　　与认为只有通过公立医院才能保障医疗卫生事业的公益性如出一辙，一种比较盛行的观点认为公立医院的功能应该定位于保证人人享有基本医疗服务，非基本医疗服务则遵循市场原则并主要由民营医院来提供。这种观点既缺乏理论依据，也不符合现实规律。第一，从现代临床医疗路径上说，医疗服务不存在基本与非基本之分。第二，所谓“公立医院保基本”实质上是将基本医疗理解为费用相对低廉的医疗服务。但现代医疗服务是循证医学与个体化医疗相结合的，即便同一病种医疗费用的高低也具有较大的不确定性。第三，基本医疗在我国只能更多地从政府医保承受能力角度来理解，纳入医保的即为基本医疗。这意味着基本医疗是一个动态调整的概念，随着医保承受能力与财政投入的提高，基本医疗的范围可以扩展至原来的非基本医疗服务。

　　无论是通过公立医院保障公益性还是基本医疗归公立医院，事实上都内含了基本医疗服务是一种政府必须提供的公共产品这一前提假设。但公共产品必须具有非竞争性与非排他性，医疗服务显然并不具有上述两个特征，因此基本医疗不是纯公共产品而是准公共产品，其准公共产品属性的获得主要来自于道德追求与价值判断（即社会效益）以及市场失灵的风险。由于存在信息严重不对称（服务方信息垄断）与（患者的）非理性消费两大因素，医疗服务供给具有明显的市场失灵特征。所以，医疗领域需要政府的积极干预以弥补市场失灵，其方式既包括严格行业监管特别是防范诱导过度医疗，也包括在市场与民资不愿进入的基层领域强化公立医疗机构及其服务能力，还包括全方位、多层级的建立公立医院体系直接提供医疗服务。

　　采取举办公立医院来直接提供医疗服务，是一种传统的政府干预方式但不是最有效的方式。从全球医改的趋势来看，它正被一种基于公共医疗合同、绩效明显更优的政府购买模式所取代。在这种模式下，政府作为公共服务的购买者与直接提供者的角色两相分离。政府利用医疗保险基金向各种所有制形式的医疗服务机构平等开放合同竞标和谈判，协商决定医疗服务包、服务标准、服务质量、预算拨款、支付机制和绩效评估等具体内容，并通过合同绩效评估结果决定是否维持或终结合同关系。其成功取决于三个要点：第一，各种所有制形式医院的公平竞争环境，不存在某种所有制医院的独大或垄断；第二，医保基金管理机构强大的合同谈判与执行能力，卫生行政部门强大的行业监管能力；第三，患者充分的“用脚投票”权利，激励签约医院提高绩效、改善服务、控制费用、规范行医等。

[责任编辑:王锦宝]

3

1