新一轮医改要啃哪些“硬骨头” ？(1)

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走过了整整5年的历程，安徽医改挺入攻坚期和深水区。2月10日，全省深化医药卫生体制综合改革试点会议召开，《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》印发，这标志着安徽省在全国率先启动省级深化医改综合试点，安徽医改再次迈出重要步伐――

“公认的难题”怎么解？

――全面破除“以药补医”，加快建立现代医院管理制度，城市公立医院改革蓄势待发

公立医院改革是医改的重点和难点，城市公立医院更是其中最难啃的“硬骨头”。以取消药品加成为突破口，破除“以药补医”，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制等综合改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制是改革的核心。

“由于财政补偿不足，城市公立医院普遍负债建设，医疗服务和药品加成收入成为其主要收入来源，支撑着医院的资金运行，由此形成‘以药养医’。偏低的医疗服务价格长期得不到调整，医院的成本得不到补偿，也直接导致过度检查、‘大处方’等现象，这不仅加剧了看病贵，给患者健康带来巨大隐患，更浪费了有限的医疗资源和医保资金，加剧了医患纠纷。”省卫计委财务处处长杨绪斌说。

也正因此，以药品“零差率”为突破口，取消“以药养医”机制，加快建立科学合理的药品和医疗服务价格制度，成为公立医院综合改革的首要任务和关键环节。取消药品加成的同时，改革将同步调整诊察费等医疗技术劳务价格、同步推行药品联合带量采购。“新的医疗服务价格要拉开不同等级医院、不同技术水平的差价，并实行动态调整机制，确保医院正常运转、医保可承受、群众负担不增加。”省医改办专职副主任程进军说。

通过增加政府投入并完善政府职能部门的资产监管职责，切实落实政府办医责任，维护公立医院的公益性。《方案》明确，对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、承担公共卫生服务和紧急救治等公共服务予以保障。医院的长期债务纳入同级政府性债务统一管理，逐步化解。同时，加强医院资产监管，提高资产使用效率。

同时，完善公立医院法人治理机制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。“法人治理机制‘缺位’，导致公立医院发展长期偏离政府公益性目标，过度追求规模扩张和设备更新，不但使优质医疗资源过度集中，加剧了群众‘看病难、看病贵’，更挤压了民营医院和基层医疗卫生机构的发展空间。”程进军认为，只有加快建立现代医院管理制度，统筹推进一揽子改革，增强改革的系统性、整体性、协同性，才能使公立医院改革取得实质性突破，使公立医院在保基本中真正发挥支柱作用。

“兜底”重任怎么担？

――解决制度“碎片化”，探索支付方式多元化，“全民医保”探索“三保合一”

在改革推进中，基本医保具有重要的支撑保障作用。但由于我国基本医保制度是分人群、分阶段逐步建立起来的，且建立时间不长，在制度设计、管理体制、支付方式等各方面仍存在不完善之处。

现阶段，我省基本医保制度由城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合三部分组成。前两者由人社部门经办管理，实行市级统筹；新农合由卫生部门经办管理，，以县级统筹为主。从制度设计和管理体制方面看，一是城乡分割，造成不公。新农合和城镇医保在个人筹资标准、药品使用范围、实际报销比例等方面存在较大差异，即使是同一区域城乡居民，所享受的医保待遇也不同。二是制度分设，浪费资源。由于城乡城镇职工、城镇居民、新农合三种制度由不同部门经办管理，不但浪费政府资源、降低管理效率，更会影响基金的运行安全。三是行政垄断，管理粗放。目前，基本医保由政府单一组织管理，缺乏竞争性，导致管理较粗放，对供方的监管作用未能充分发挥，未能真正建立起对医疗机构的控费机制。

而从支付方式看，按服务项目付费和总额预付制是目前最主要的付费方式。前者虽然操作方便、适用范围广，但容易导致医院提供过度治疗，医疗费用难以控制；后者虽能遏制医院过度医疗、有效控制医疗费用不合理增长，但容易导致医院降低服务标准、转嫁费用负担，甚至出现推诿病人、分解出院等现象，损害患者利益。

“此次改革将以解决制度‘碎片化’为切入点，推进管理体制和经办机制改革，打破城乡分割、制度分设、管理分离、资源分散的格局。”据程进军介绍，我省将加快探索推进“三保合一”，并整合大病保障与大病保险，做好基本医保与大病保险的衔接。同时积极探索引进商业保险。加快推进医保支付方式改革，探索实行以总额预付为主，按病种、按服务单元等多种付费方式相结合的复合付费方式。

“有序就医”怎么实现？

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