重庆医改败局

2015年3月25日，据财新报道，重庆市开始实施由物价局等部门制定的《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》（下称“重庆325医改”）。六天之后，约千名尿毒症患者因新版医疗服务价格走上街头，称“坚决反对透析涨价”。4月1日，重庆市长黄奇帆召开紧急会议，随后官方旋即叫停此轮旨在凸显医疗服务人员价值的改革。

以往的医改，非常强调降低患者负担。医改的一般模式是这样：提高门诊、住院和大病、慢性病医保的报销比例，同时提高医疗费用的名义价格，最后患者的自费部分不变或略有降低。这样做的好处很明显，第一，患者医疗费的报销比例提高，虽然实际支出变化不大，但心理比较能接受。第二，医院、医生、药厂、医疗器械商是得益者。

亏的是医保，医保的实际支出一下子要高出一截，这种改革说到底就是套医保的钱，在不增加患者的负担，加重职工的缴费负担。那么，医改如果真的增加了患者的负担，那表明医保体系真是要崩溃了，他们实在是没钱了，只能从患者上入手了，重庆就是生动的案例。我们来具体看看重庆的医保情况。

重庆医保分成两块：职工医保和（城乡）居民医保。

职工医保部分，2013年末，参加城镇职工基本医疗保险人数为539.53万人，其中参保职工380.63万人，退休人员158.90万人。2013年，职工医保的基金收入为143.62亿元，比上年增长18.9%，基金支出131.06亿元，比上年增长50.13%。基金累计结余152.94亿元。从数字很明显可以看出来，基金支出的增速高达50%，远远高于基金收入。

重庆没有公布基金收入的构成，一般由两部分组成：参保职工的缴费收入、政府补贴。由于重庆公布了职工养老的缴费收入，养老的参保职工为488.13万人，征缴收入422.31亿元，由此计算缴费月基数为2575元。2014年，重庆社会平均工资为4252元，重庆规定养老、医疗保险的缴费基数相同，下限为社平工资的60%，这意味着重庆绝大多数职工是按照最低基数缴纳社保的。

有了平均缴费基数，缴费比例为11%（单位9%，个人2%），缴费职工380.63万人，我们可以得出2013年的职工医保缴费收入为129.38亿（实际数字会与这个数字略有出入）。这意味着，单靠职工医保的缴费收入，还不足以弥补基金支出（131亿），每年收支缺口有2亿多，为此政府补贴职工医保143.62-129.38=14.24亿（估计值）。

再看居民医保，这更是一个窟窿。2013年末，城乡居民合作医疗保险参保人数2695.26万人，其中城镇居民549.03万人，农村居民2146.23万人。基金收入94.70亿元，其中征缴收入17.63亿元，财政补贴75.77亿元（中央财政补贴50.70亿元,地方财政补贴25.07亿元）。基金支出83.02亿元，基金累计结余50.96亿元。

我们可以看到，居民医保81.4%的收入来自于政府补贴（中央与地方的比例分别为2：1），只有18.6%的收入来自于居民的缴费。每年基金的缴费收入与支出的缺口高达65.39亿。

从重庆的两项医保的参保人数，还可以看到重庆医保的乱局：重复参保人数众多。2013年底，重庆常住人口为2970万人，参加职工医保人数为539.53万人，参加居民医保人数为2695.26万人，两者合计3234.79万人，比常住人口高出264.79万。考虑到参保率一般低于100%，这意味着重复参保的人数至少在200万人。此前就有消息称中国医保的重复参保率高达10%，200万的数字也比较符合全国的情况。

由此，我们看到，两项医保收支的巨大赤字，是“重庆325医改”的背景。其中居民医保部分，如果缴费收入不提高，就只能增加自费的实际支出。

上海的情况就好很多。2013年，上海职工医保基金收入615.64亿元（其中财政补贴收入3.43亿元），基金支出409.19亿元，一年净余200亿，财政每年仅补贴3亿。而2013年，上海的居民医保基金收入24.26亿元，其中各级财政补贴收入20.03亿元，基金支出20.76亿元，，居民自身几乎不缴费，全靠政府补贴。

按上海的政策，居民医保的基金收入，除了个人缴费外，政府补贴部分来自于三块：市政府、区县政府和职工医保基金，各自比例为3：3：4。由于上海财力充沛，职工医保基金赢余高达200亿，上海的医保收支相对健康。

上海医保收支相对健康，主要是因为上海的外来人口，截至2013年末，上海职工医保参保人数1325.50万人，其中参保职工931.60万人，离退休人员393.90万人。其中参加职工基本医疗保险的来沪农民工人数为278.96万人。由于农民工目前没法在上海退休，并且年龄结构相对年轻，这意味着高达近300万人的来沪农民工是上海医保收支赢余的主要原因。扣除农民工，在职职工与离退休职工的比值就低到1.66，这个数字甚至低于重庆。

事实上，重庆的养老保险危机更重。2013年末，全市城镇企业职工基本养老保险参保人数为760.90万人，参保职工488.13万人，参保离退休人员272.77万人。这意味着1.79个在职职工养1个退休老人，2012年末，这个数字还是1.90，而2012年全国的平均水平是3.09。这意味着重庆养老体系已经处于崩溃的状态。事实确实如此。

2013年，职工养老基金收入602.63亿元，比上年增加13.46%。其中：征缴收入422.31亿元，比上年增加6.45%；财政补贴156.68亿元（中央财政补贴102.09亿元，地方财政补贴54.59亿元），比上年增加34.42%。城镇企业职工基本养老保险基金支出503.63亿元，比上年增长23.30%。

我们可以看到，养老的基金收入中缴费收入很慢，只有6.45%，远远低于养老保险的支出增速（23.3%）。因此基金收入非常依赖于财政补贴，财政补贴增速高达34.42%，远远高于缴费收入的增速。单纯从缴费收入和基金支出的缺口计算，重庆每年养老基金的缺口高达81.32亿。这个数字比重庆两项医保的收支缺口还要高出十多亿元。

重庆社保危矣！