三明医改：让公立回归公益

门诊和出院人员的花费均是全省最低，群众得实惠；在职工赡养比逐年加重的情况下，医保基金从2010年亏损1.44亿元到2014年结余8637.48万元，医保运行更安全——

三明医改：让公立回归公益

东南网4月28日报道（福建日报记者记者 项裕兴 陈亮）

近日，作为全国第一批医改试点城市之一的辽宁鞍山，派出医改团队到三明取经。

三明是老工业基地，退休职工多，财政包袱重，医保基金压力大。2012年2月，三明以“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为目标，以破除“以药养医”为突破口，开始在全市22家公立医院全面推行改革。

据全国卫生计生财务快报统计，经历3年多的实践后，如今三明成为全省看病最便宜的地方。今年初，国家卫计委卫生发展研究中心在调研报告《2014年三明市公立医院改革跟踪分析》中肯定：三明市公立医院改革至今，22家医院主要经济运行指标呈持续优化势头，各方受益显著，在全国具有典范意义。

切断利益链条：百姓看病成本全省最低

尤溪的陈颖前些时候在县医院生下一个男孩。当上妈妈的陈颖说：“我是剖腹产的，住院费2600元，个人仅付400元左右，其余2000多元都是医保给报的。”尤溪县医院院长杨孝灯说，三明市二级以上医院都实行单病种限价，一旦超出限额付费标准，超出部分由定点医疗机构承担。

“公立医院改革的目的就是切实减轻百姓看病贵的负担。”三明市委常委、医改领导小组组长詹积富说。

取消药品加成，是三明公立医院改革给予百姓的最大红利。高价药一直是医改的难点，只有切断医院与药品的利益链条，遏制药价虚高，才能切实减轻百姓负担。2013年以来，三明在全市22家公立医院先后实施药品零差率销售和药品限价采购，同时确定30个病种实行单病种付费改革。医改小组还专门筛选129个辅助性、营养性、高回扣药品，对其使用情况重点监控。

在药品流通上，采取“两票制”：药品生产企业到药品配送企业开具一次发票，药品配送企业到医疗机构开具一次发票。市食药监管部门便通过两道发票和企业挂网的出厂价监控药品流向、加价情况。例如，药品限价采购前，上海第一生化药业生产的10支装奥美拉唑钠采购价为256元一盒，限价后采购价仅为7.8元。实行限价采购后，三明市药品采购费总体降幅达10%。

虚高的药价水分挤掉后，老百姓的看病成本降下来了，但医院总收入没下滑，，公共财政负担并未加重，这得益于医院医务性收入的提升和收入结构的优化：2011年，全市22家公立医院医药总收入16.9亿元，药品耗材收入10.15亿元，占比为60.06%；2014年，公立医院总收入22.28亿元，药品耗材收入占比下降至36.94%。

2014年，三明市县级和市级医院人均门诊费用分别为129.19元和160.24元，为全省最低；基层卫生院出院者平均费用和药品费用分别为607.79元和278.04元，县级医院为3906.95元和787.45元，市级医院为6806.75元和1647元，均为全省最低。国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学教授李玲认为，医改最关键的就是要破除公立医院长期以来创收的机制，三明在这方面的探索实践效果显著。

建立运行新机制：医院服务质量明显提升

针对公立医院公益属性，改革之初，三明建立了“建设靠政府、运行靠服务”的公立医院运行发展新机制，明确由政府承担提供公共卫生和基本医疗卫生服务的责任，负责公立医疗机构基础建设和大型设备的购置。医改后，政府对公立医院的投入有较大幅度增长：2014年全市22家公立医院财政专项拨款为2.6亿元，比2011年增长89.21%。

2013年1月，三明在全国首创医院院长、医生（技师、临床药师）年薪制，将医务人员的工资提升至当地社会平均工资的3-5倍。数据显示，2011年全市公立医院职工人均收入为3.23万元，2014年为7.72万元，年均增长46.3%，有效稳定了医务人员队伍。

为完善院长年薪制，三明还制定6大类共40项考评体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式，按百分制对院长全面考核，考核成绩既与院长年薪挂钩，还与整个医院的工资总额挂钩，促使院长切实履行职责，主动将更多的精力放在加强对医院的科学化、精细化管理上，提升医院的服务能力和服务质量。

今年3月，三明出台文件，按现代医院管理制度的要求，淡化二级以上公立医院院长行政级别，实行医院院长聘任制：院长由同级医改领导小组聘任，聘期为每届5年，连聘不得超过2届；医院中层干部则交由院长聘任。弱化二级以上公立医院编制管理，在合理核定公立医院人员规模的基础上，由医院自主考录聘用人员。

除院长选聘机制、人事制度改革外，三明对分配制度改革也进行深化，在严格执行工资总额政策的情况下，医生、护理和行政后勤管理团队的分配分别占50%、40%、10%，激发了基层一线医疗人员的积极性。

探索分级诊疗：从源头缓解看病难

“从管住药品，到管住医院，三明医改初步实现百姓看病费用降低、医院收入含金量提升、医保基金扭亏为盈的三赢局面。近年来，医保基金从2010年亏损1.44亿元到2014年结余8637.48万元，这就是实实在在的成效。”市医保中心主任徐志銮说。

国家卫计委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任应亚珍认为，三明公立医院的改革成效，验证了其改革目标方向和设计思路的正确性、手段措施的有效性，值得推广借鉴，难度只是在于政府的改革决心。

詹积富也坦言，医改是一项复杂的系统工程，困难重重，比如公立医院逐利机制短期内难以根本改变，医疗资源浪费现象目前也难以根除，药品、耗材的价格还有再挤压的空间，一些财政较困难的县还无法完全承担得起公立医院建设的责任。

去年5月，三明出台《关于深化基层医疗卫生机构第二轮改革的通知》，在基层机构建设和财政保障机制、人事管理制度、机构内部收入分配机制等方面出台一系列新政策，厘清了公共卫生服务经费管理中“有钱不能花”或抵充经常性收支差额补助等问题。实行基层机构人员“按需聘用”和院长公开招聘制，突破了多部门牵制的政策框框。

“这是落实分级诊疗制度的改革探索，通过制度建设和完善，推动优质医疗卫生资源向基层流动，引导患者小病、常见病在基层治疗，从源头上缓解看病难问题。”詹积富说。

今年初，福建作为4个国家级深化医改综合试点省份之一，试点工作正式启动。随后，省里印发《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案的通知》，并召开全省深化医药卫生体制改革试点工作会议。今年3月，三明出台《关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》，巩固医改成果的同时持续推动医改深化。

“在进一步挤压药价水分的基础上，今年三明有望将药品收入占比控制在30%以下。未来几年，医改深化将带来更多的红利，惠及百姓。”詹积富表示。

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医改背后的担当

医改被称为世界性难题，原因在于：没有可直接套用的模式，会遭到各方利益集团的阻挠，设计改革方案的官员欠缺专业背景等。

自发推进医改的三明市，最初并非医改试点城市，他们却敢于向最难啃的硬骨头——公立医院开刀，这足以体现当地政府的决心、勇气和担当。政府的担当意识还体现在对机制体制的不断创新上：在药品招采机制、医院补偿机制、人事薪酬制度、医保管理体制、现代医院管理制度、公立医院监管机制、分级诊疗制度等方面不断创新，每一次机制体制的创新，其实都是对旧有利益结构的调整。医改伊始，三明就在领导分工上打破常规，由一位分管领导统管医药、医疗和医保，财政、物价等各部门协调配合，“三医”联动是三明公立医院改革协调推进的先决条件，也减少了改革路上的障碍。

一路走来，三明医改确属不易。但秉持改革一定要有红利、一定要给百姓带去实惠的目标，三明医改惠及了百姓，说明改革取得了阶段性成功。