诊疗开药实现全透明——新余医改走出新路

　　从2011年开始，新余市通过政府购买服务的方式，由人保健康江西分公司发挥第三方专业优势承办大病保险业务，并成功创建了全程医疗风险监控工作模式，实现政府、患者、医院和保险公司四方共赢的局面，在医改中走出了一条新路。

　　探索：创建全程医疗风险监督模式，医生开药省心，患者报销方便

　　以往，我们常看到这样的景象：患者出院时拿着大堆发票准备报销，咨询医生哪些能报哪些不能报，对于具体医保政策，医生也似懂非懂，最后“剪不断、理还乱”，医患双方一头雾水。更有甚者，还会因为医生一些用药没在医保范围之内，不能报销而引发医患矛盾。

　　现在，在新余市人民医院等多家医院，患者出院时直接通过设立在医院内的医保窗口报销款项。由于治疗过程中，医患双方均已对所用药物是否在医保范围内一清二楚，因而极少再有纠纷。

　　近年来，新余以政府购买服务的形式，打破“以药养医”，将窗口前置，实现“管办分离”，创建了全程医疗风险监督模式。

　　“从2011年开始，新余市级城镇职工大病保险业务以及全市城镇居民大病、新农合大病保险业务，全部由人保健康江西分公司负责办理。”人保健康新余中支负责人叶丽萌介绍，由政府引入保险公司经办大病保险业务，“实现了‘管办分离’，提升了基金管理效率，也提升了为参保群众服务的水平。”

　　具体做法是由人保健康新余中支组建一支既懂医学又懂政策的专业人才队伍，分别在医保经办部门设置联合办公窗口，为患者提供政策咨询、入出院审核、赔案受理等一站式服务。

　　在联合办公窗口内，保险公司、医保局、医院几方实现了信息互联共享，患者可以实时查询医生的电子处方和医嘱，也可以查询全市范围内的医疗报销情况，系统可对患者的医疗费用消费情况进行预警提示。

　　新余市人民医院副院长林云说：“医生在给患者开药的时候，哪些药物可以报销，哪些不可以报销都可以查询，也可以给患者提参考意见。这样诊疗开药变成一个‘全透明’的过程，对怎样治，用什么药，医患双方心理都明了。治疗结束后，患者报销又免去来回奔波之苦，方便又省钱。”

　　亮点：政府不多出一分钱，群众不多花一分钱，参保人员抵御疾病风险能力增强

　　说起近年来医保改革带来的实惠，55岁的新余市民张增耀深有体会：“实惠有两个，一是跑冤枉路少了。以前看病报销要到保险公司设立在医保局的窗口，现在直接在医院就可以办理。二是报销比例高了，原来不清楚医保政策，医生开出来的药大概只能报销60%，现在医患双方都对医保政策一清二楚，开出的药报销比例提高到70%左右。”张增耀患有慢性病，今年总共花费8500元医药费，其中报销6000元。采访中，好几位患者对新的医保报销模式表示满意。

　　群众的满意是有道理的。记者了解到，新余市老百姓的医疗保险待遇不仅连年提高，报销药品目录的范围也扩大了，个人自付比例下降，个人报销比例提高。

　　新余市政府相关负责人介绍，在全程医疗风险监控的推动下，政府没有多花一分钱，老百姓的医疗保障水平得到提高，参保家庭抵御疾病风险的能力增强，，在“政府不多出一分钱，群众不多花一分钱”的情况下，使新余百姓看病难、看病贵的现象得到了缓解。

　　“仅去年，我们发现问题案件6043件，直接减少不合理医保基金支出1171.11万元，间接减少不合理医保基金支出约450万元。”叶丽萌说。统计数据显示，新余市城镇职工大病保险保障水平连续三年稳步提高，年度内累计最高支付限额2011年为10万元，2012年提高至18万元，2014年提高至25万元。城镇居民大病保险年度内累计最高支付限额也从2011年6.5万元提高至2014年的25万元。

　　目前，新余市人民医院、市中医院、新钢医院等均与人保健康新余中支、新余市医保局共建了全程医疗风险监控服务窗口。2012至2014年，新余市医院药品收入占比平均每年下降5.68%，有效改善了“以药养医”的现象，在全省有一定的示范意义。

稿源： 江西日报

作者： 林 雍 编辑： 余泽伟

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