好文推荐 | 医保是下阶段医改核心与指挥棒

2009年以来，新一轮中国医疗体制改革取得了巨大的成绩。这个成绩主要是迅速建立了一个全民医保体系，覆盖了全国95%以上的人口，提高了全民的医疗福利，特别是城镇和农村居民的医疗福利。这个举世瞩目的成就应该得到充分的肯定。

目前，中国的医改进入深水区，遇到了种种争论和重重障碍，主要是围绕公立医院改革，包括公立医院的趋利性、优质医疗资源的过度集中和地区分布不均、公立医院的规模、公立医院的人才和市场垄断、药品和耗材的定价、药品和耗材流通中的腐败、过度医疗、三级诊疗的难以推动，等等问题。这些难题的根源还是在一个“利”字，也就是说这些痼疾背后有着深厚的利益背景和长期形成的利益链条。只发布行政指令、进行医德党纪教育、建立各种条条框框、设置各种行政手续，甚至是采取纪检法律手段，而不分析、不改变、不打破旧的不合理的利益格局、利益链条和利益驱动，建立新的更合理的利益格局、链条和驱动，这些痼疾是不可能解决，或有实质性改善的，医改永远会在深水区摸不着石头，过不了河，上不了岸。

要建立医疗体制内部新的更合理的利益格局、利益链条、利益驱动，还是要在医保支付上动脑筋，充分挖掘医保这根指挥棒的作用，通过不断地改革和完善医保支付体制来更有效地管理医疗，使医疗更安全，更恰当、更有效、成本更低，同时还要促进国民的健康水平。

传统的医保理念，医疗是医院的职责，医保仅仅是一个事后的被动的补偿（报销）机制，对医疗的组织、医疗的模式、医疗的质量、医疗的恰当性、医疗的效果、医疗成本的合理性，医保是不管的。医保管理机构只考虑一点，就是医保不能超支，最好还有结余。至于医保基金使用对医疗行为和就医行为本身的导向作用，他们是不管的。这种理念没有认识到医保支付体系实际上是整个医疗体制的核心机制，是所有医疗行为和就医行为的指挥棒。这根指挥棒的作用没有被充分认识，没有使用，才导致了目前的种种医疗问题。

比如，药价过高，过度处方，药品流通腐败的问题。这三个问题，其实是一个问题，就是在现在的医疗利益格局下，药品是单独收费的，卖药是医院一个最主要的利润中心。药价越高，处方越多，医院、医生、药厂以及药厂的层层代理赚钱就越多，他们的利益通过卖贵药，多卖药而统一起来。你再审核，再下文件，再招标，再零差率，这个利益格局、链条、驱动还是没有变，这三个问题还是无法解决。

那么医保支付为什么不改变支付方式，把药品包含到诊疗中去，不单独支付药费，把药品变成医院治病的成本中心，医院卖的药越贵，处方越大，医院越赔钱，同时检查监督治疗的结果，原来不合理的利益格局不就打破了吗？我们可以算一笔账。比如诊疗一个门诊常见病，门诊费是10元，但是医生开了三种药，药费可能是200元，其中真正有效的药可能也就是其中一种，10元的成本。这210元在这个利益链条上是这么分配的。医院卖了200元药，按照大多数现行的15%的差额，30元归医院，加上10元门诊费，医院账上是40元的毛利。200元药费中，药厂拿到20元，收回10元成本还有利润。那么210减去药厂和医院这两头的60，剩下的150元都在流通环节里。其中大约40元是医生的种种好处，50元是层层代理的利润，60元是各种行政公关费用。不同的药品和耗材比例不一，但是基本的格局是差不多的。也就是说患者和医保共同支付的210元诊疗费至少一半花在了不正常的对患者治疗无效的药品流通过程中。

那么为什么医保支付不直接按照成本核算，加上一定盈余，给这种门诊治疗常见病打包定价100元呢？这100元中，除了药厂拿到20，医院仍然可以拿40，医生可以拿到40。而多开药，开高价药，医院的成本就上升，盈余就减少，甚至要亏损。这样医保和患者各节约一半的医药费，医院、医生和药厂的利益没有减少，转灰色收入为阳光收入，何乐而不为？

门诊治疗和住院治疗都可以按风险调整的单病种或疾病组打包支付的方式，让医院承担包括药品和耗材在内的所有成本。

当然要做到这点，除了改变支付方式，医保管理机构必须有医疗支付定价权。这个定价必须是在大数据的精算分析和临床医学专业知识基础上，根据市场的合理成本核算制定出来的。这个职能应该是医保管理机构最核心的职能，才能用好医保支付这个医疗的指挥棒。

这就要求医保管理机构不能仅仅是被动的报销补偿机构，而是积极地主动地深入到医院行为的管理，医疗成本的核算，，医疗风险的精算，医疗质量的评估中去，极大地提高医保管理的医学专业性和精算专业性。医保的支付体系就能倒逼医院的改革，实现控制过度医疗、浪费医疗、高价医疗的突破，同时也达到了更有效地控费的目的。

有了定价权，医保还可以在支付中奖励医疗质量高的医院，对低死亡率、低并发症率、低感染率的医院给予比其他医院高的定价支付。

医保还可以适当提高社区医疗机构的支付定价，这样社区机构和医生都可以有更高的收入，吸引更多优秀的医生更多地到基层工作，促进分级诊疗的形成。

医保还可以通过更高级别的统筹，在支付定价上向医疗资源缺乏的地区倾斜，鼓励优质医疗资源向那些地区流动或者延伸。

医保支付还可以向门诊治疗倾斜，减低医院压床率，缓解看病难。现代医疗的发展趋势是微创化和治疗门诊化，减少不必要的住院。目前的住院治疗支付比例高于门诊支付比例的现象是有违医学发展规律的，造成了医疗资源的浪费。

医保还可以根据当地人口的健康状况，为长期健康维护、疾病预防和慢病管理拨出一定比例的支出，对当地健康维护和慢病管理做得好的机构，进行大幅度的奖励。健康维护、疾病预防和慢病管理是长期提高国民健康水平的重要工作，也是医保长期控费的有效手段。

对各地医保管理机构的考核也不应该仅仅从收支控费上，而是应该加上对该地长期人口健康状况的改善、医疗质量的提高、医疗资源分布的合理性等等其他指标。综合立体地考核能促进三医联动，促进医保和卫生系统加强协作，促进医改走出深水区，达到合理发展、国家、社会、国民共同得益的目标。而且，在政府医保职能转换的过程中，商业医疗保险可以起到很好的辅助作用，这一过程也可以同时促进中国商业医疗保险的发展。

近两年来，中国的医改围绕着医院进行，没有充分发挥医保定价和支付的指挥棒作用，遇到了很大的阻力和困难。经验证明，现在是我们重新审视和赋予医保这根指挥棒的巨大作用的时候了。医保应该是下阶段中国医改的核心，倒逼医院和医药体制的改革。

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