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医保之变商业保险撬动医改

2014-10-11 09:45 | 来源: | 浏览：次

“看病难，看病贵”的痼疾，历经多次医改依然难以改变。（CFP/图）

商业保险入局基本医保，是医改引入市场机制的关键落子。尽管中央态度已经明朗，但商业医保如何冲破重重阻碍，依然道阻且长。

一度被排斥在基本医保之外的商业保险，终于得到中央层面的正式认可。

2014年8月27日，在李克强总理主持召开的国务院常务会议上，鼓励商业保险发展被作为重要议题加以讨论，国务院首次明确支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。

商业保险由此入局，也是医改引入市场机制的关键落子：如果商业保险发展壮大，消费者有了更多选择，从而刺激更多类型的医疗平台生存下来。

然而，即便获得了最高行政机关的认可，商业保险的开疆辟壤依旧难言坦途。

医改转向

长期以来，无论学界还是政府的主流认知，均将商业保险排斥在基本医保之外。因此，国务院常务会议对商业保险的重视，被解读为医改转向的风向标之一。

理论界的风向也在改变。

北京大学社保研究中心健康险研究者锁凌燕对南方周末记者称，十年前，社保领域的学者圈子对商业保险是很看不上的，认为基本医保一定是政府来做，不关商业保险什么事。最近几年，风向发生了明显变化，“在一个专家评审会上，一位社保领域的著名专家就说，商业保险的角色还是挺重要的嘛”。

医保商办试点地区之一，洛阳市社保局局长王亚伟也感受到变化。“全国有70到80个城市都来洛阳学习，说明大家对这个事情很感兴趣”，一些国家部委也在逐渐接受，“现在国务院有文件了，一些曾经反对的部委，至少不能说我们做错了。”

洛阳试点曾在开始之初，遭到国家部委的明确批评。据《财经》杂志报道，2009年8月底，洛阳市社保局局长王亚伟和河南省人力资源和社会保障厅副厅长韩志奎被召至北京。相关部委官员联合出面，要求河南必须把城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权拿回来。

事实上，早在2009年公布的“新医改方案”中，就已经将医疗保险领域公私合作的伙伴关系，明确为推进医疗保障体系改革的重要举措。但在过去三年的政府单兵突进式医改中，“伙伴关系”未有实质进展。

是什么促成了此时转向？

锁凌燕认为，地方试点经验对中央决策者的触动，商业机构及其主管部门的积极游说，以及财政压力加大医改难以为继的困境，都恰与本届政府“开放市场”的执政理念契合，使得商业保险的入局成为可能。

国务院的学术智囊们，也曾多次到试点地区调研。“国务院参事室的胡本钢，专门到湛江写报告，高层也做过多次批示”，中国人民健康保险公司社会保险部总经理邱彬对南方周末记者称。他所在的公司是几个著名试点（湛江模式、太仓模式、平谷模式）的参与者，“新华社也曾到湛江，写了内参递上去”。

作为一个国企背景的公司，人保健康也通过各种渠道做了很多政府公关。邱彬称，在湛江试点取得突破后，他们就不断地给中央写报告，通过保监会的渠道递上去，得到了高层多次批示，也在方方面面做了许多努力，“2012年国务院出台大病保险的文件，我们正好有个同事借调到国务院医改办，全程参与了文件的制定”。

从哪里击破

财政压力的增加和医保基金的运行压力甚至亏空，则是更根本的推动力。

早在1998年中国医疗保障制度建立之初，因为人手、经费不足，就已有地方政府引入商业保险公司合作的先例。

“比如北京，当时就想找商业保险机构来经办，也进行了接触，但当时中国的商业保险机构刚刚恢复，能力非常有限”，锁凌燕向南方周末记者介绍，社保机构只能开发了自己的系统，买了设备，组建了人员，自己从头开始做。

锁凌燕用“典型的地方自治”来形容中国医疗保障制度的特色，中央有一个指导性方针，地方有自己的模式，而不同的地方，对市场的接纳程度也不一样，“财政能力薄弱的地区，对商业保险接纳程度比较高。”

邱彬称，湛江之所以市政府和社保局都非常支持把基本医保经办交给商业保险公司办，财政压力是最重要的原因。

洛阳市社保局局长王亚伟也告诉南方周末记者，之所以在2008年开始推城镇居民基本医疗保险时，考虑交给商业保险公司来做，主要还是受人员编制和财政压力的限制。

在基本医疗三个险种（城镇职工、城镇居民、新农合）中，之所以在新农合中商业保险进入较多，其中一个原因即是现有政策规定，新农合的管理费用不能从基金中提取，这样一来，合作医疗制度运行的经费就必须由地方财政掏钱。

中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，从地方试点到中央推进，财政压力是决策者的重要考量。在财政收入下行的压力下，靠政府财政投入推进的改革，是难以为继的。交给市场，即可节约财政资金支出，也可减少人员编制成本。

以洛阳试点为例，政府拿出审核病例金额的1%（目前为300万左右），购买商业保险机构的初审服务后，保险公司组建了150个人的团队，且均为医学专业毕业生。“这150个人，如果靠财政养，一年要上千万的资金。政府也不可能给这么多编制，人不够用，效率自然会下降。”王亚伟说。

“社保基金浪费很多，使用效率很低，这是了解医保的人都承认的事实”，太仓社保基金管理中心主任钱英琦称，正是这个原因，促使太仓考虑引入商业保险机构。

社会医保出现赤字，则是这一改革的另一个重要动力。

南方周末记者获得的一份福建省财政厅社保处所做的《三明市公立医院综合改革调研报告》显示，2011年，三明市的职工医保统筹基金已出现8000多万元的亏空。

在医保改革完成了“人人享有医保”的覆盖面扩张后，如何进一步提升保障水平和效益，平衡医保基金的收支成为新的难题。

试点地区已有的数据显示，商业保险公司入局，有助于效率提升和费用控制。

以人保健康在平谷的试点为例，2008年到2010年，平谷新农合医疗费用的年均增长将近70%，人保健康2011年参与后，2011年到2013年医疗费用年均下降了2.2%。

邱彬认为，与政府相比，企业更有控费积极性，根源在于两者的运转逻辑不同：政府是财政拨款，对成本的约束感相对较小，而且政府机构管办一家，还存在监督的难题。有的地方因为人员紧张，甚至将新农合的经办直接交给了乡镇卫生院，“都是一家人，卫生院直接到卫生局报账，也查不了”。

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不过，要在现有体系内让商业保险真正实现对医疗机构的制约，邱彬也承认，还不现实。比如，为了限制医疗机构过度医疗，，人保健康制定了罚款措施，但实际能执行的还是少数。“公立医院还是事业单位，单纯靠保险公司，医院不会理你，只能拉着政府一起干。”

各地各部委态度不一

“商业保险入局的好处，中央肯定是清楚的，方向也已经明确”，锁凌燕认为，关键是如何推进，“不会一帆风顺”。

其以商业保险参与大病保险的现实处境为例，2012年国务院就出台了文件，要求在2013年底前在全国推开商业保险参与大病医保经办。但今年5月份，卫计委再次发文，要求各地推进，“显然是执行得不好。”

虽然中央有文件，但地方情况不一，两者的目标未必一致，锁凌燕认为，对于地方社保部门（职工医保、居民医保主管者）、卫生部门（新农合主管者）而言，引入商业保险经办，意味着自己权力的丧失。

王亚伟的说法也证实了此种看法，“我们一个处长最初就担心，你让人家（指商业保险机构）说了算，以后医院都去找商业公司，不会来找你了，权威都受到了挑战。”

资金安全也是一些地方政府担心的重要因素，“这么一大笔钱，交给商业保险公司，会不会挪用？会不会超赔？”

正是出于种种顾虑，目前商业保险参与基本医保经办，在各地推行进展不一，难称顺利。劳动和社会保障部副部长、国务院医改办副主任胡晓义称，截至2013年11月份，全国大病医保试点执行率不到50%。

即使一些地方迫于中央压力进行了试点，政策也很苛刻。邱彬以山东为例，规定大病保险的赔付率不能低于98%，留给保险公司的结余只有2%，

“肯定包不住成本”。

数据的分享难以实现，更是让商业保险公司头疼。邱彬说，“以保密为由不给你，我们只能一家医院一家医院去跑。”

正因如此，商业保险参与基本医保经办的方式和深入程度，在各地也各不相同。

以河南洛阳为代表的试点，实质是购买了商业保险机构的审方服务，商业保险公司并不参与对医院控费规则的制定，也不接触医保基金，影响相对有限。而在湛江模式、平谷模式中，商业保险公司不仅承担费用超支的风险，也参与到游戏规则的制定。

不仅各地态度不一，中央各部委间意见也有微妙的不同。

商业保险参与大病医保经办的文件，是国务院医改办在发改委期间推出的（现医改办已调整到卫计委）。在邱彬看来，“没有国家发改委的推动，出台肯定比现在晚。”而负责城镇居民和城镇职工医保的人社部就没这么积极，“有的老部长，现在还在公开反对商业保险介入”。

就在国务院常务会议明确推进商业保险参与基本医保经办后不久，人社部再次发文，强调基本医疗保险制度建立以来，各地积极提高医保基金使用效率，加强医疗服务监管。对于南方周末记者就商业保险参与基本医保的采访请求，其以时机尚不成熟婉拒。

卫计委的态度则比较暧昧。这是因为新农合归卫计委管，他们希望借助商业保险公司的力量。但作为医院主管机构，自然又担心对医院形成太多约束。

这样的状态，使得一些配套改革出台缓慢。例如，商业保险参与大病医保经办，中央文件要求要建立信息披露制度，但披露什么，怎么披露，具体细则至今未见。

更长远的

商业保险入局，更大的落子之意，在于为医改市场化提供更多元的埋单方，为医疗服务供方（医院）改革匹配保障。

主动走出体制，成为自由执业医师的张强，创办了国内首家自由执业医生的平台——医生集团，其深感现有保险制度对自由执业的约束，“我们签约了三十多家商业保险，但在中国规模都不大，目前主要还是靠自费病人，生存很艰难。”

张强认为，如果商业保险获得发展的空间，将可以提供更多元的健康险产品，中产以上的人就可以购买，就能刺激更多的医疗平台生存下来，投资者的信心也会增强，社会上才可能出来更多的医疗机构，医疗服务的供给才能增加。

目前中国商业健康保险的发展滞后，整体实力较弱，与其他发达国家及地区差距还很大。

中国社科院经济所公共政策研究中心的调研发现，造成此种局面主要原因是：一方面，城镇职工医保和公费医疗所保障的群体作为中产阶级本是商业健康保险的主要购买人群，但这两个保险保障水平过高，且呈现福利化倾向，已经超出基本医保保障水平，在一定程度上限制了商业医保的发展空间；另一方面，社保部门和公立医院对医疗数据的垄断，使得商业保险公司缺乏足够的数据支持，给产品设计、保费计算和风险控制带来很大障碍。

不过，未来的钱景，还是让商业保险公司在目前微利甚至赔本的情况下，依旧对办医保充满热情。

“我现在基本用不到医保，可不可以只买商业健康保险？”张强提出的问题，还有待市场的进一步开放才能给出答案。

网络编辑: zero 责任编辑: 王小乔助理编辑温翠玲实习生刘丹丹

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