从医保典范到全民诟病 英国医改挑战与危机并存

　　2012年7月27日，伦敦奥运会开幕式上，英国向世界展示了其引以为豪的免费医疗服务体制。

　　长期以来，英国一直以其国民健康服务体系为荣。然而，随着社会经济环境的改变，医疗开支令政府不堪重负，医患矛盾愈发尖锐，民众对健康服务的不满日增。尽管英国政府不断探索医改之路，但至今改革收效甚微

　　不堪重负

　　从全民医保典范到全民诟病的焦点

　　2012年伦敦奥运会开幕式，英国把“病床”搬上舞台，让“病人”“医生”和“护士”载歌载舞，显示出英国对其国民健康服务体系(NHS)的无比自豪。回顾NHS的历史，它的确在一定程度上是英国的国家名片之一。

　　NHS创建于第二次世界大战后经济开始复苏的1948年。英国1946年《国民健康服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大小，都应得到免费的全方位医疗服务。NHS在此基础上建立，宗旨是实现全民覆盖：即国家税收是主要资金来源，个人无需购买医疗保险。

　　NHS由三级医疗服务构成。社区全科医生提供初级医疗服务，负责预防和小病治疗；专科医生在医院承担二、三级医疗服务，包括急诊、大病治疗和特别的护理服务。病人得了感冒、头痛等小病，要先预约全科医生诊治，全科医生处理不了，签发转诊单将病人送往地区医院。遇到意外事故、心脏病或其他急诊，病人可跳过全科医生，直接去医院诊治。除牙科和眼科外，其他疾病均在NHS服务范围之内。

　　建立之初，NHS运行顺畅，并成为欧洲福利国家全民医疗保障的典范。然而，随着人口老龄化以及现代生活方式导致慢性病负担增大，医疗费用增加，政府财政支出每年都在飞速增长。此外，由于NHS长期由中央政府进行总体规划，有学者称其为市场经济中的“计划经济”。缺乏竞争导致医疗机构渐失活力，医护人员积极性不高，再加上机构臃肿导致官僚之风盛行，患者的不满情绪加剧，一些患者为得到满意服务，不得不自费去私立医院。

　　上世纪70年代，在石油危机的冲击下，英国陷入严重的经济衰退，福利体系难以为继，撒切尔政府开始对福利制度进行大刀阔斧的改革。在医保领域，主要是进行市场化改革，这也是日后历届英国政府医改的大方向。

　　烫手山芋

　　资金短缺让免费医疗不知何去何从

　　现在，历经多次变革的NHS，成了英国历届政府不得不碰的烫手山芋。免费医疗究竟何去何从，一直看不到答案。

　　NHS的主要问题是资金短缺。今年英国将举行大选，三大党使出浑身解数招揽选民，医疗政策是比拼的重中之重。在野的工党承诺，将为NHS找到25亿英镑的融资，以雇用更多的医护人员；执政的保守党保证，不减少医疗预算，让全科医生工作时间从每周5天延长至7天；与保守党组建联合政府的自民党则表示，将多投入10亿英镑。除资金投入方面，三大党还承诺解决就医等待时间长等问题。

　　资金问题为何成为党派争议的焦点？一方面是因为医疗支出占财政预算的“大头”，即整个国家预算的近10%。在投入NHS的预算中，大约80%来自政府一般性税收，约10%来自国家健康保险税，约4%—5%来自病人自付，其他来自商业医疗保险、利息等。最初建立时，NHS的预算为4.37亿英镑，而2014—2015财年的预算已增至956亿英镑。即便如此，目前仍有近2/3的医院处于赤字运营状态。据测算，去年年底医院运营总赤字达10亿英镑。到今年3月财年结束时，赤字运营医院预计将达医院总数的3/4，这无疑会加重医护人员流失，导致医疗服务质量进一步下降。

　　另一方面，尽管投入连年增加，但在人口老龄化等因素的影响下，政府投入的钱还是跟不上需求的膨胀。数据显示，英国医院2012—2013财年接收病人逾1500万，较10年前增长近400万人；进行手术逾1000万例，较10年前增长60%。医院既要雇用更多医护人员以保证服务质量，又苦于财政赤字的压力要减缩支出。

　　去年6月，NHS被指将面临高达20亿英镑的资金缺口，，约占今年预算的2%。英格兰NHS的首席运营官西蒙·史蒂文斯在去年10月撰写的未来5年发展计划中明确提出，如果要保证目前的医疗服务质量，政府须每年再增加1.5%的财政投入，或者到2020年时投入至少比现在多80亿英镑。

　　改来改去

　　机构反复重组造成巨额资金浪费

　　英国智库的调查结果显示，60%民众认为，NHS首先需要的是改革。但问题是，医改似乎一直在进行。近年来，沸沸扬扬的医改风波不时占据报纸的头条。

　　在撒切尔政府时期，英国政府打破政府集购买和供应服务于一体的全能角色，设立法人化的公立机构分担政府职能，代表民众购买医疗服务，并逐步走向专业化。1991年，负责购买初级卫生保健服务的机构“全科医生基金持有者”建立，一直运行到1997年。最多的时候，57%的全科医生都成为基金持有者，能够自行掌握预算开支，购买医疗服务。这实际上是在模拟市场机制，鼓励医生间展开竞争。

　　1997年，布莱尔政府上台执政，将“全科医生基金持有者”重组为302个由家庭医生和卫生健康专家组成的“初级卫生保健信托”机构。当时，全英格兰设有153个初级卫生保健信托机构。这些机构以集团形式管理医疗财政拨款，负责评估当地人群的健康需要，并向医疗服务提供者购买所需服务，实际上是将此前分散在全科医生手中的财政权收回，让医疗系统的内部市场又回归了只有单一买家的情况。

　　2011年6月，卡梅伦政府推出新的医改方案，被称作是NHS有史以来最重大的改革之一，其关键是由全科医生组成的211个“全科医生公会”取代医患间的中间机构—初级卫生保健信托，以“挤”出钱来，实现在2015年前节省200亿英镑医疗支出的目标。改革的主要设计者、时任卫生大臣安德鲁·兰斯利宣称，NHS的管理成本将因此降低45%。

　　然而，从一开始，改革的幅度、速度和时机就引起各界广泛质疑。人们担心，改革将扰乱NHS的稳定性，甚至有导致其土崩瓦解的危险。英国财政部也有人怀疑，让全科医生组成的公会掌握庞大的医疗拨款是否恰当。事实上，仅仅过了18个月，安德鲁·兰斯利就“下课”了。去年的保守党大会上，多名高层指责兰斯利的改革是“一个失败”。同时，NHS被媒体曝出因为效率低下，每年浪费约50亿英镑资金。

　　英国皇家护士学院首席执行官彼得·卡特指出，此前解散初级卫生保健信托机构导致1/4的信托经理人被裁撤，花费了16亿英镑的遣散费。而由于新的机构成员缺乏管理经验，超过4000名被裁撤的雇员又重新被雇用。不仅如此，2013年，整个医疗系统还花费5847万英镑从专业机构雇用管理顾问。这些都令英政府浪费了大量资金。

　　英国诺丁汉大学研究医改的专家贾斯汀·韦林教授对本报记者表示，NHS是需要改革，但绝不是目前这种改法。政府近年来对NHS的自上而下的改革和不断大规模重组，是NHS出现丑闻的原因之一。同时，医护人员被排除在改革之外，也造成了部分医护人员道德低下。

　　无序竞争

　　政府花钱不少却难保患者利益

　　迫于医院基础设施亟待扩建和资金短缺的压力，英国政府从1992年就开始探索利用公私合营的模式建设和运营公立医院。英国卫生部1997年启动私人融资计划，鼓励私营机构投资建造公立医院，医院在向该机构支付一定年限的费用后获得建筑产权。但当时并不允许私营医疗机构提供医疗卫生服务。

　　2003年，政府为解决手术患者等待过久的问题，引入独立医疗中心项目，该中心由私营医疗机构拥有并运营，通过与NHS签订合同向患者提供医疗服务，但仅限白内障手术等简单和标准化的手术，复杂的手术仍由大医院负责。

　　2012年3月，《医疗与社会保健法案》在议会通过。新法规定，任何达到价格要求的医疗服务提供商都能参与NHS竞争，即允许私营医疗机构参与到医疗服务市场竞争中。去年7月，英国《卫报》报道称，斯塔福德郡的NHS癌症护理服务将公开竞标，12亿英镑的竞标价成为英国医疗史上数额最大的外包服务。英国卫生部最新的数据显示，2013年NHS的预算中有10%流入了私营机构，数额高达100亿英镑。

　　英国伦敦大学玛丽女王学院公众健康政策和研究领域专家艾莉森·波洛克在接受本报记者采访时表示，从2003年至今，政府通过独立医疗中心向私营医疗机构输送了至少50亿英镑资金，使本来就紧张的医疗预算更加捉襟见肘。但这些医疗中心拿了钱，并没有完全兑现医疗服务承诺，病人获得的服务实际上在减少。波洛克还指出，很多医生对独立医疗中心的医疗质量也提出了质疑。去年8月，60多名患者在英国萨默塞特郡的一家医院接受私营医疗机构白内障手术后，超过一半出现了视力下降、眼睛疼痛等症状，其中一名84岁的老人术后失明。问题出现后几天，医院与这家私营机构的合同就到期了，于是大部分的赔偿很可能又算在NHS的账上。现在人们担心，越来越多的NHS机构将渐渐消失，取而代之的是需要购买高额医疗保险的私营医疗机构。

　　韦林表示，市场化应该鼓励，有竞争，服务质量才能不断提高。但私有化带来的市场竞争只会使市场分裂而无序，商家追逐利益的过程很可能变为患者利益受损的过程。现在民众最担心的，是政府可能允许私企来优先挑选最赚钱的服务。他认为，比较理想的是在公立医疗服务机构中鼓励竞争，而不是盲目引入私有化。

　　链接

　　2006年，一家关注老年人的慈善组织对英国公立医院的老年患者做了健康调查，发现由于人手不足导致工作量太大，医护人员无法及时照顾每个病人的进食，致使医院60%的老年患者营养不良甚至死亡。

　　2006年8月，英国媒体披露，由于医护人员短缺，NHS下属医疗机构失误不断。2005年3月—2006年4月，全英发生约50万起医疗事故，16.5万名患者在治疗期间受到伤害。

　　2007年1月，NHS所属医院被曝接到官方指示，故意拖延患者手术时间，以缓解NHS的财政危机。受此影响，一些患者的手术等待时间甚至长达20周之久。

　　2013年2月，英国政府公布调查报告称，斯塔福德郡医院在2005—2009年期间将削减开支、降低成本作为业绩目标，无视保护民众健康的基本责任，导致1200名病人死亡，成为NHS下属医院史上最大丑闻。英国首相卡梅伦在报告公布后，向病人及家属致歉，并称将采取行动弥补医疗体系漏洞。

　　2014年10月，英国卫生大臣杰里米·亨特称，医院用药错误、术后感染等基础性错误每年导致NHS损失多达25亿英镑。英国皇家护理学院发言人表示，这些错误主要是护理人员不足导致的。

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