省卫计委：释疑医责险与大病保险 帮患者减负为医疗机构分忧

文字实录

　　新农合大病保险政策

　　1.保障对象：新农合大病保险保障对象为当年参加新农合的居民，超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父母获取参合资格，也享受大病保险政策。

　　2.保障范围：保障对象因患病（不受病种限制）发生的高额医疗费用，由新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围。

　　3.起付线标准：2013年——2015年，全省新农合大病保险起付线标准统一为8000元，一年内只扣除一次；今后，将根据运行情况适时调整。

　　4.保障水平：2013年-2015年，全省新农合大病保险报销比例统一，个人自付合规医疗费用实行分段报销，即8000元-3万元（含3万元）部分，报销50%；3万元-5万元（含5万元）部分，报销60%；5万元以上部分，报销70%；今后，将根据运行情况适当调整。如某患者在新农合报销之后个人自付合规医疗费用为7万，则新农合大病保险应报销（30000-8000）×50%+20000×60%+20000×70%=37000。

　　5.报销程序：大部分地区与医院可实现出院即时结报；非即时结报患者办理大病保险报销需要提供居民身份证或户口簿原件、合作医疗卡原件、出院小结及诊断证明、医药费用总清单、新农合报销凭证、个人银行卡等，到当地指定的商业保险机构办理报销手续。

　　解读医责险与大病保险 力促制度健康发展

　　主持人：请问医疗责任保险制度的主要内容是什么？

　　杨有旺：2014年4月，省卫生计生委联合相关部门印发《湖北省基层医疗卫生机构医疗责任保险实施办法》，决定在全省所有基层医疗卫生机构全面实施医疗责任保险制度，并按属地化管理原则，由县级卫生计生行政部门统一组织投保，集中办理保险手续。

　　其中，社区卫生服务机构和乡镇卫生院缴纳的保费从业务费中列支，按规定计入医疗成本；村卫生室缴纳的保费，从村卫生室基本运行经费补助款项中支出。实施医疗责任保险制度后，基层医疗卫生机构医务人员在诊疗活动中因执业过失造成患者人身损害，依法应由基层医疗卫生机构承担民事赔偿责任的，均由医疗责任保险承保公司按规定负责赔偿。

　　主持人：下一步，省卫生计生委将如何继续推进大病保险工作？

　　杨有旺：下一步，省卫生计生委将分析总结前期工作情况，积极协调相关部门研究制定我省城乡居民大病保险资金管理办法，规范大病保险资金筹集、使用、结余等的管理，并明确政策性亏损范围，明确划分大病保险资金出现亏损时新农合基金与保险公司的责任，以促进大病保险制度健康发展。

　　新农合大病保险 参合农民的“护身符”

　　主持人：有报道称，2015年4月，襄阳市保康县城关镇的王先生领到了2014年度最后一笔新农合大病保险补偿款，至此，王先生共领取2014年新农合大病保险补偿48万元，成为襄阳市2014年新农合大病保险补偿最多的一例。新农合大病保险具体是如何为农民生活保驾护航的呢？

　　省卫计委：王先生只是众多享受到新农合大病保险优惠政策的患者之一，从2013年至今，新农合大病保险为数十万患者减轻了负担，更为部分重大疾病患者送去了生的希望。

　　2013年5月，根据省政府办公厅印发的《湖北省城乡居民大病保险实施方案（试行）》的精神，省卫生计生委经过调研和测算，联合相关部门出台了《湖北省新农合大病保险实施办法（试行）》，明确了各地以市州为单位，从新农合基金中拿出一部分钱，向商业保险公司购买新农合大病保险，覆盖所有参合农民。参合患者如有住院治疗，按新农合政策报销后，个人自付合规医疗费用仍超过8000元的部分由商业保险再给予不低于50%比例的报销。2013年年底，全省所有市州均启动实施了新农合大病保险工作，对参合患者从2013年1月1日起产生的应付大病保险费用进行兑付。截至2014年底，全省已有115594人获得2014年大病保险补偿，总金额为4.39亿元。

　　目前，我省已实现了基础信息的省、市、县三级共享。全省统一了大病保险系统间接口标准和操作规范，可实现新农合信息管理系统与承保商业保险公司信息系统的无缝对接，搭建大病保险即时结报信息网络体系，市州范围内定点医疗机构可为参合农民现场垫付新农合大病保险报销资金，极大地方便了参合农民。

　　医疗机构责任险 医疗风险分担“小帮手”

　　主持人：医患纠纷一直是社会焦点问题，如何妥善化解，又能确保医患双方的合法权益不受侵犯？医疗机构责任险在这其中将起到怎样的作用？

　　省卫计委：举一件案例。2014年9月27日，患者华某因牙痛到恩施市某街道办事处卫生院治疗，医生开了口服药后回家服用，因效果不佳再次到该卫生院输液治疗。9月30日凌晨四点，患者感觉不适在家中昏迷，被家人送入恩施市中心医院抢救，复苏后转入ICU病房，10月2日被宣布临床死亡。患者家属遂与该卫生院发生严重纠纷。接到报案后，保险公司查勘人员立即前往医院查勘核实出险情况，经核查，尽管院方已经按照规定在注射前做皮试，但由于患者迟发过敏导致意外死亡，属于保险责任。保险公司全程配合恩施市医疗纠纷人民调解委员会参与事故调查、纠纷调解工作，并最终赔付患者家属25万元。

　　上述医患纠纷的妥善处置，有力地增强了卫生院的抗风险能力，这得益于其所投的基层医疗机构责任保险。

　　据统计，截至2014年底，全省105个县（市、区）中已有98个实施了基层医疗机构医疗责任保险制度，参保率达到95.15%。全省1188个乡镇卫生院中共有1062个参保，占比为89.39%；333个社区卫生服务中心中共有323个参保，占比为97.00%；24342个村卫生室中共有23142个参保，占比为95.07%；898个社区卫生服务站中共有 871个参保，占比为97.00%。2014年，全省乡镇卫生院和社区卫生服务中心共发生医疗事故赔付事件378起，应赔付总额1554.1万元，已赔付1171.77万元，赔付到位率75.40%；村卫生室和社区卫生服务站共发生医疗事故赔付事件118起，应赔付总额499.61万元，已赔付348.42万元，，赔付到位率69.74%。

　　我省不仅在基层医疗机构实施了医疗责任保险制度，而且正逐步在全省二级及以上医疗机构推开。2014年10月，省卫生计生委联合省司法厅、省财政厅、湖北保监局出台《湖北省推进医疗责任保险工作实施方案》，计划到2015年底，全省三级公立医院参保率达到100%，二级公立医院参保率达到90%。随后，省卫生计生委经公开招标，推荐江泰保险经纪公司在各市州开展医疗责任保险统保工作，充分发挥保险大数法则，提高医疗机构参保率。截至2015年8月，全省393家二级及以上医疗机构中，共有253家参加医疗责任保险，参保率为64.38%，总保额达6658.18万元；赔付469起，赔付金额1674.52万元。

　　医责险与纠纷调处机制有效结合 保障正常医疗秩序

　　主持人：医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，这样的改变对妥善合法地解决纠纷问题有什么积极的意义呢？

　　省卫计委：保险经纪公司通过医疗责任保险与医疗纠纷调处机制的有效结合，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，依法依规进行调解、处置和理赔，有利于预防、化解医患矛盾，保障正常的医疗秩序。目前尚有部分二级以上公立医院参保积极性不高，可能与部分地区医疗纠纷第三方调解机制未真正建立、医疗纠纷调解和医疗责任保险工作未有效结合、医疗机构与保险公司对于理赔程序及范围等存在争议有关。为此，省卫生计生委于今年9月上旬在荆门召开现场会，推广当地引进保险经纪公司参与医疗责任保险统保工作的先进经验，以确保在今年年底前，完成二级及以上公立医院的参保目标。同时，也希望各保险公司能够根据医疗机构风险状况进行保费浮动调整，并根据医疗机构的风险特征开发有针对性的保险产品，逐步扩大保障内容和范围，满足医疗机构多样化、多层次的保险需求。