定点医疗机构几乎全覆盖

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亮点解密

亮点1

医生开处方电脑跳出提醒

“该项目仅限女性使用”，“该药品只适应于：年龄14岁”……近日，在厦门市的各医保定点医疗机构，经常可以看到医生开出处方后系统跳出的醒目的“医保智能提示”。这是智慧医保信息管理平台的“实时提醒系统”在发挥作用。

在人社局的大力推动下，智慧医保信息管理平台与厦门医保医生工作站实现无缝对接。参保人在医生工作站的读卡器上插入社保卡，相应信息在一瞬间完成从“读卡器信息读取→社保中心可疑信息调取→读卡器可疑信息反馈”的循环。在医生诊疗、开药时，若相应信息涉及可能违反平台设置的医疗、医保等规则，平台也将第一时间反馈，不影响参保人刷卡速度。

今年上半年，平台共向医生弹出了168014次事前提醒，其中剩余药量规则（剩余药量超过30天）有效提醒率达到87.9%。也就是说，经过提醒，有效防范了12818人次已有30天剩余药量、但仍去医疗机构意图超量取药的违规现象发生。

对比2015年1月和6月的数据，限儿童使用药品、超剂量使用、药品累计用量异常等可疑费用下降明显，将大量违规苗头扼制在费用发生之前。

亮点2

事后审核筛查违规和疑点

不仅实时提醒，在刷卡完成后，平台还会根据预先设定好的审核规则，对所有定点医疗机构的上传数据进行过滤，对门诊及住院单据实现100％逐条审核，筛查出违反规则的单据和疑点，目前已有审核规则6大类，113小类，涉及合理用药、合理诊疗、合理检查、合理收费等医保服务协议管理的各个方面。

2014年7月以来，系统筛查出的直接违规单据超过10万条，高度可疑单据354305条，可疑单据*******条，共计*******条。经过反馈，敦促定点机构整改，再统计事后审核数据，发现上述问题趋向规范。

对比2015年上半年各月数据，总体违规单据数及涉及费用趋向减少，，其中超短期住院、频繁住院、超时间收费、诊疗服务费用累计超额度等规则，涉及费用累计减少1133万元。

亮点3

一年来，厦门在国内首次做到将医保信息管理平台在全市所有定点医疗机构全面铺开，与99.06％的医保医生工作站实现无缝对接。

目前，全市除了8家门诊部或医务室由于搬迁或改造等原因尚在准备中外，智慧医保信息管理平台已和473家医疗机构（含村卫生所）、7138个医生工作站连接。

医务工作者也发挥自身优势积极建议，如增加孕产妇禁用药、毒麻药品监管提醒，这些都将进一步充实完善在平台中。s*******

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