建立远程监督系统确保医疗保险经办服务“阳光”运行

　　建立远程监督系统

　　确保医疗保险经办服务“阳光”运行

　　本报记者 温斯琪

　　近年来，随着医疗保险事业的迅猛发展，医疗保险“双定”单位已开通1405家，其中定点医疗机构419家，定点零售药店986家。为实现对定点医疗机构和定点药店的规范化管理，市人社部门充分利用科技手段强化监管，规范服务流程，实现医疗机构管理和服务的升级，推动定点医疗机构由粗放式管理向精细化管理推进，在保证医疗保险经办服务“阳光”运行的同时，有效确保了基金安全。

　　开发全程实时影音监控系统，杜绝医院、药店“冒名住院”“违规划卡”等套保行为

　　目前，全市1405家定点药店、定点医院遍布大街小巷，而负责监督检查工作的仅有10余人，即使他们全天都在各药店、医院间穿梭检查，也无法完全控制违规行为。为给群众创造有序的就医购药环境，减少各种检查对企业的干扰，长春医保开发了覆盖全市定点零售药店、门诊的“医保监督系统”。在定点药店安放具有360度旋转功能的摄像头，同时配有录音设备，医保局通过网络实时传输的图像，可随时对任何一家药店进行监督。远程监控系统让网络实时监督替代现场监督，让药店的违规行为暴露在视频之中，让冒划、盗划医保卡行为没有可乘之机。同时，为了防范定点医院违规行为的发生，长春医保开发了定点医疗机构住院处身份识别登记系统，建立了公安身份证系统信息共享，通过身份证与公安系统的联网核查并与医保信息对比，保证收治入院患者身份识别的精准度，杜绝冒名住院、虚假住院情况的发生，保护参保群众的切身利益。

　　开通电子病历监控系统，杜绝推诿患者、拒收住院行为

　　近年来，按照人社部总体要求，我市开展了总额预付管理，通过改变医保与医院的结算方式，有效控制了医药费支出及过度医疗行为。支付方式改革是国家医疗体制改革的重要内容，针对改革后可能出现的推诿患者、拒收住院等新情况新问题，长春医保开发了门诊电子病历监控系统，通过电子病历方式将医疗机构涉及的工伤门诊、公务员门诊、门诊慢性病、中医特色门诊及门诊特殊疾病的治疗过程纳入监控范围，按照主诉、检查、病程、结果分析、治疗方案的顺序强制上传，专家方案、费用明细进行对比和分析；开发计算机总额控制数据模型，利用模型由系统自动制定各定点医疗机构总额指标并对盈亏实行动态调整，有效杜绝了总额调控后出现的推诿患者、分解住院等问题，确保了群众顺利就医，放心治疗。

　　构建数据审计稽核模型，杜绝“过度医疗”行为

　　在日常监管中，面对庞大的就医网络，仅仅凭人力监督是无法胜任的，定点医院违规开药，开大处方，违规诊疗，过度医疗等行为屡见不鲜，这种违规行为不仅造成了医保基金的大量流失，更让患者承受着经济和精神的双重压力。为此，长春医保探索十余年数据运行的规律，依托国家人力资源和社会保障部统计指标体系，引入国际标准数据，开发建立了数据审计稽核模型，除为决策提供数据支持外，通过非规律性重点数据跟踪、监控和综合分析，实现了对定点医疗机构、参保人员违规操作的有效监督和干预，减少了基金流转各环节的运行风险，打造了公平、良性的医保基金运行“生态圈”。通过药品用量的干预系统，提醒医生用药，对过量开药的医保处方实行拒付，参保人员就医划卡时，通过上传数据对该参保人员电子病历和药品使用量数据进行校验，，确定药品的医保支付量，超量开药即实现计算机封锁和医保拒付。通过建立医保数据库诊疗项目跟踪平台，对医疗机构大型设备检查阳性率、诊疗项目医药费占比和诊疗项目使用次数进行宏观和微观的管理，实现对治疗过程的全程监控，防止过度医疗行为的发生。

　　建立服务质量记录系统，确保窗口经办服务的阳光运行

　　长春医保针对各个关键性业务环节制订有效的审计流程，加强内部监督。通过稽核软件记录窗口经办数据信息，确保每一次变更都有详细记录，有效防止窗口职权滥用。在工作窗口配备摄像头，让每一项业务办理、每一项卷宗收发、每一个经办人员都有摄像记录。配备移动摄录装置，让每一次监督检查都有详细影像记录。通过质量服务记录系统，督促医保工作人员自觉注意自己的一言一行，提升服务质量，实现所有业务的“阳光经办”。