综述：低危轻度高血压患者的正确管理

2014年9月14日，BMJ杂志上发表一篇题为“Mild hypertension in people at low risk”的文章，主要阐述轻度高血压的过度诊治，现将全文编译如下，与读者分享。

高血压管理是现代医学标志性部分，在过去的一个世纪里，寿险公司，，公共卫生机构以及包括Framingham心脏研究在内的前瞻性研究已经阐述了血压升高与长期致残率和死亡率之间的相关性。

全球约有40%成年人患有高血压，其中非洲地区发病率最高。在美国，高血压是医疗访问中最为常见的诊断。高血压并发症可能占全球心血管疾病死亡的一半左右。不同国家以及国际组织都在采取大规模的行动来干预高血压这一大规模疾病，例如2013年的世界健康日活动。

降压药物在治疗恶性高血压、心血管疾病二级预防以及高危患者一级预防中均起着重要的作用，高危患者包括中重度高血压（≥160mmgHg）、糖尿病和慢性肾脏病等。但是，何时启动降压以及降压合适目标仍存在争议。

目前最大的不确定性在于轻度高血压（140-159/90-99 mm Hg）的治疗，轻度高血压占所有高血压患者的60%以上或全球成年人的22%。证据显示对于没有糖尿病或慢性肾脏病等高危因素的轻度高血压患者，药物治疗未体现净获益，但是大多数轻度高血压患者接受药物治疗。本文主要阐述轻度高血压的过度诊治以及未来的方向。

改变定义和治疗门槛

随着时间的变迁，高血压诊断阈值逐渐降低。2003年美国JNC7高血压管理指南引入“前高血压（收缩压130-139mmHg，舒张压80-89mmHg）”的概念，但2013年JNC8高血压指南废弃了该概念，但JNC7和JNC8指南均将轻度高血压定义为140-159/90-99 mmHg。JNC8高血压指南制定委员会解释称新指南是首次基于循证依据而非专家共识。

治疗门槛同样有所降低，尽管JNC8指南将年龄60及以上高血压患者收缩压治疗门槛上升至150mmHg，将合并糖尿病及肾脏病的高血压患者的收缩压治疗门槛从130mmHg升至140mmHg。

JNC8高血压指南存在诸多争议，因为同期发布的美国心脏协会、美国心脏病学会、疾病预防控制中心高血压指南以及美国和国际高血压协会指南基本上认可指南现状。JNC8指南制定委员会中有5名成员提倡年龄60及以上高血压患者治疗门槛为140mmHg。另外，加拿大、欧洲以及英国的高血压指南均与美国指南存在出入。患者与医生也只能陷入迷惘之中。

改变的合理性

替代指标（例如血压）的改变可能影响健康，这种影响有时甚至是有害的，也可能导致过度医疗。尽管观察性研究显示血压升高增加心血管疾病发生率，但反之未必亦然。

如果降低血压有益，那么，放血疗法应该是有价值的。但是，放血疗法所带来的害处显示了并非所有降低血压的技术或药物同样可以减少心血管风险。类似的，α阻滞剂、速释型钙离子通道拮抗剂、胍乙啶以及肾脏去神经术均可以降低血压，但均非长期治疗高血压的上策。

针对上述发现，我们有必要开展随机对照研究研究每种降压药对致残率和死亡率的影响。Aliskiren（一种肾素抑制剂）就是一个很好的例子，2007年，美国FDA批准aliskiren作为新型降压药用于高血压治疗，4年内，接近50万美国高血压患者接受aliskiren治疗，但是，该药未能降低心血管疾病发生，只能降低血压。

进一步关于高血压管理的争论包括药物剂量以及是否需要降压目标值等。目前尚缺乏充分的证据支持设定降压目标值利大于弊。美国高血压指南中针对65岁及以上高血压患者设定140/90mmHg的目标值仅仅基于专家共识，尽管如此，降压浪潮仍指向降至“正常水平”。

“正常血压水平”这一说法在医学中越来越有影响力，“控制良好”、“控制欠佳”以及“达标”等词汇也常见用于其它疾病。这些词汇对医生、政府和患者等具有强大的作用。对于很多患者而言，此类高血压控制属于一大挑战，事实上，监测密切的临床试验显示研究参与者中未能达标的多达40%。

扩大治疗

随着高血压定义的改变，药物治疗适应症也呈现出扩大的趋势。就美国而言，1977引入1级高血压（轻度高血压）定义时，并不建议药物治疗，1993年开始全面建议轻度高血压患者服用降压药物。现在，出现高血压就等同于贴上了服药的标签。

在美国有超过60%的1级高血压患者，调查显示62.6至超过90%的美国高血压患者曾服用降压药物，年龄65岁及以上高血压患者中有94%服用一种降压药物。

另外，采用统一的血压门槛来定义高血压风险忽略了相反的证据。例如，重新评估Framingham心脏研究数据发现收缩压达到何种水平增加全因死亡及心血管疾病死亡因年龄和性别而各异，因此，大量收缩压≥140mmHg的患者并无风险增加。

证据不确定性

即使轻度高血压诊断正确，流行病学风险证据也未能显示药物治疗减少相关风险。2012年一项采用单个患者荟萃分析识别随机试验中和符合一级预防的所有轻度高血压患者的综述显示与安慰剂相比，降压药不减少轻度高血压患者任意终点，包括总死亡、总心血管事件、冠心病或卒中等。因此，对于轻度高血压，降压治疗是否有益尚无定论。

当指南声明支持药物治疗轻度高血压时，指南制定委员会倾向于引用仅针对中重度高血压或二级预防的研究，就JNC8指南而言，以药物治疗获益有“充足证据”引领全文，引用了三项研究，每一项研究的研究对象均为中重度高血压。

而英国、加拿大和欧洲指南意识到了低危轻度高血压患者药物治疗证据的不充分。2013欧洲高血压指南总结道轻度高血压药物治疗仍存在问题，2011英国NICE和2013加拿大高血压教育项目指南（CHEP）推荐轻度高血压药物治疗仅适用于合并糖尿病等合并症的患者。

如何测量血压至关重要

血压测量方式也可导致高血压的过度诊断。传统的由医生测定的门诊血压可能是不正确的，采用自动血压计测量、注重患者最近的尼古丁或咖啡因摄入情况、首次测量前休息5分钟、至少重复测量一次以及排除医生干预均可提高测量准确性。

“白大褂高血压”现象也影响血压的正确测量，研究显示家庭血压测量由于门诊血压测量，或许应该摒弃常规门诊血压测量。NICE和CHEP指南均建议提高动态血压和家庭血压确定高血压诊断，家庭监测也已被推荐为新的标准。

医疗开销

美国每年轻度高血压药物治疗费用约计321亿，超多年度医疗费用的1%以及公共卫生开支的三分之一。绝对心血管风险分析显示单纯基于血压的药物治疗对于低危轻度高血压患者获益甚微。另外，接近一半心血管事件发生于小部分一级预防人群（既往发生心血管事件）。

与其在获益不明确的低危高血压患者身上花费大量的医疗资源，不如将目标锁定在严重高血压、合并糖尿病、慢性肾脏病以及既往发生心血管事件的高危患者，这样将有助于减少医疗开支，并且降低心血管事件，改善患者生活质量。

针对轻度高血压患者，过分注重药物治疗使得人们忽略了改善生活方式的重要性。与药物治疗不同，改善生活方式无副作用，带来的益处也远远多于降压。数十年来，人们已熟知生活方式干预的健康获益，但医疗系统未能充分支持这一方案。针对这一点，有关部门总是表示患者对行为治疗的依从性不足，但是，患者对降压药物的依从性也仅有20%-50%。

已被证实的降压药的害处包括髋骨骨折、药物相关住院以及自我评价身体和精神健康的下降。即便是对于高危患者，严格收缩压控制目标也增加死亡率。总体而言，降压药物临床试验尚未充分评估药物的害处。

如何更好地管理

首先必须准确测量血压以确保诊断准确，家庭血压测量或许更为合适。诊治轻度高血压患者时，医生应该知道药物治疗获益的不确定性以及生活方式改善的益处。质量机构以及医疗机构应该更多的提供公共卫生资源。

采用全球预后评分系统而非血压门槛值也有助于改善个人管理。绩效薪酬指标导致所有年龄段和危险层次的患者采取降压治疗措施，这一点必须得以修改。这些指标可能促使轻度高血压患者服用药物治疗，而相对忽略了严重高血压患者。

高血压患者最佳血压目标值尚未明确，系统性回顾分析显示收缩压和舒张压平均下降10mmHg和5mmHg可以使患者获益。降压目标值或许会导致摔倒、生活质量下降以及死亡率增加等一系列医源性风险。对于年龄90岁及以上的患者，160/90mmHg或许是合适的血压目标。

总结

15年前，Jeremiah Stamler建议在人群水平治疗高血压而非在医疗系统中追求成功。他提醒道：“过去25年的高危策略——涉及数百万已经患有高血压的人群的检测、评估和治疗（往往包括药物治疗），虽然有效，但存在严重的局限性：延迟、保守、被动、耗时、昂贵、不良反应多、仅有部分成功以及无休无止等，永远无法终止高血压的流行。”

尽管如此，基于医疗系统的策略依旧是如今大多数医疗体系的默认治疗策略。实施不充分的情况下，该策略将无益于高危患者，因为高危患者需要更多的临床关注。在资源转移方面，它也未能使原本可以获益于实施基于人群的公共卫生方案（从能量、糖盐摄入，吸烟及饮酒以及不合适的体育锻炼入手治疗高血压）的更多的患者获益。

但是，随着医疗系统的发展和大数据时代的来临，医疗系统替代人群策略的想法有着不可抵抗的诱惑力，基于医疗系统的治疗策略或终将占据优势。

在美国，美国心脏病学会和美国心脏协会计划在2015年发布新的高血压管理指南作为“国家标准指南”。就目前的争论热度而言，2015年高血压管理实现国家标准化似乎不切实际，除非治疗决策确认存在的不确定性并且遵从患者的偏好。只有这样我们才能最好地运用上个世纪对高血压的理解实现针对个体和大众的正确血压管理。

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文献原文： 综述：低危轻度高血压患者的正确管理

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编辑： 沈亮