医改靠政府基本不靠谱

　　文/新浪财经意见领袖专栏(微信公众号kopleader)专栏作家 朱恒鹏

　　1997年国家开始管药价，到现在药价还是高。2013年国务院关于促进健康产业发展以后，眼光开始转向更多方面。国家原先也关注产业界，现在认为医改的希望更多还是在产业界，这个事情靠政府基本不靠谱。

　　今年我研究医改已经是第9年了，当然也是无意间进入这个领域，此前研究国企改革。这几年，我对医改其实有些疲惫。大家看医改报告，每年都是药价虚高，1997年国家开始管药价，到现在药价还是高。2013年国务院关于促进健康产业发展以后，眼光开始转向更多方面。

　　国家原先也关注产业界，现在认为医改的希望更多还是在产业界，这个事情靠政府基本不靠谱。所以开始重新对产业领域有些希望。我个人判断，未来十年最好的产业之一就是健康产业。

　　医改难在哪里？刚才我已经提到了，连我这个靠研究医改吃饭的人，都对医改没什么希望，甚至有点疲惫。打酱油的人会更觉得兴趣索然。我有朋友讲，别悲观，越没有希望越有事干。

　　医改从80年代就讲，然后大家期待1997年医改能成功，到现在18年了。大家看医改具体的内容，医改说了很多，文件也出了很多，但是你看医改具体做的工作大约就这么几项，我列了8项，第八项很浅，现在忙活的就是第一项——药价，18年了，药价还是那么高，医药企业还是那么多。

　　我经常讲，8年打败日本3年打败国民党，18年没打败药价，肯定是方向错了。后面这几项也在做，这个思路有什么问题？

　　医改落到很多部委负责，如果十多个部委协调一致，心往一处想，劲往一处使，医改就成功了。我们看到几十年来，最近18年来，好像不是这样，要么你干你的，我干我的；要么是你干你的，我不管；要么是你干你的，我说支持。

　　各部门之间相互推诿，最后哪个事情都干不成，而且没有一个工作由单一部门能完成，其他部委不配合做不成。今年开始，这八项工作这么多部委能把他干好，还是像过去那样各干各的，各想各的。从这个角度讲，我认为医改没什么希望。

　　大家知道，最难干的事情就是心往一处想，劲往一处使。

　　这里单独说出一个社会医保，前面有一个医保支付方式改革还有药品价格问题，在座如果关注医疗行业的，去年的医保支付价药品，今年卫计委牵头一个药品价格谈判机制，有点像日本和德国的做法，事实上不是这样。德国和日本叫社会医保，咱们的医保叫社会医保——其实是政府医保，这个区别很微妙，微妙到绝大多数人不知道这个区别。

　　在中国人的理念中，这个世界就由两部分构成，政府、私人，不是政府的就是私人的。我们不知道世界上还有一种东西叫社会，甚至我们不知道社会主义的社会是什么意思。比如说在公立医院就是政府所有，如果我和你讲公立医院是社会所有，你就会觉得很奇怪，谁所有？医保也是这样。

　　简单地说，德国、日本的医保，的确是社保切入药品价格的谈判，但是他的价格不是政府说了算，所以没有药企去给政府官员送钱。咱们不是这样，这个问题很关键，涉及到后来医改的发展，社保的问题不解决，对于我们互联网医疗的发展路还是比较窄。

　　前面我讲到医改的工作很难做，再难做也要做，一是老百姓有需求，二是政府部门要找事，证明自己有价值，要让自己忙起来，不忙起来财政部门没法拨款，千万不能闲下来，不然别人说没有你也行。

　　有两个具体的工作要做，一个是服务医疗药品价格问题，分级诊疗这个事情今年为什么谈得这么厉害，2009年开始医改，到现在政府都不好意思，老百姓的自费比例下降了，现在是下降到了50%以下，但是看自费金额不但没下降，反而有所上升，过去住院花1000，1000全部自己掏了，现在住院医保掏50%，个人掏50%，然后一看自己掏的那50%还是1000，甚至1200了，这是为什么？

　　发现在过去这5年中三甲医院疯狂增加，好医生去三甲医院，患者去了三甲医院，老百姓看病更难，更贵了。这个问题严重到什么程度呢？严重到去年总书记到镇江去视察，说三级医院这个局面不能再持续了，他说三级医院像打仗似的，天天人满为患。应该分级诊疗，常见病、多发病在社区，急诊到三级，普通的病到二级，康复去康复院。分级诊疗不是现在才提出来了，一轮一轮医改都在提分级，现在分不成了，三甲医院几乎是通吃。

　　北京医保资金门诊支出中88%去了二三级医院，其中超过60%去了三级医院，上海的情况也好不了多少。所以我们现在就要问为什么没有实现分级，分级诊疗这个思想说起来不复杂，就是头疼脑热的小病门口就可以看，需要住院的二级就可以解决。

　　大家可以发现这就是一个分工，所谓的家庭医生、全科医生到你家门口看常见病、多发病、大的病去大的区医院，搞康复的就在康复医院但是这里提出一个很大的问题，或者是我们医改的根本，就是一个分工协作的体系，一个让老百姓看病很方便，一个让医疗成本最低的分工协作体系如何形成。一个理念就是卫计委的理念，由政府来做，政府安排哪里有什么样的医疗机构，什么样的级别，什么样的医生，，这个安排正好符合老百姓的需求。

　　这个医疗机构布局、数量、规模、结构既不多也不少，既没有资源浪费，也没有造成老百姓不方便，这个是区域卫生规划。另外一个思路，就是让医生你干，你们觉得适合哪个地方做诊所，哪个地方适合建专科医院，然后你们去摸，摸对了你就赚钱，摸错了你就亏本关门。这个说起来很简单，就是市场，让医生看在哪里建诊所很好。

　　只要政府大公无私，很多政府部门都在新建社区开社区中心，但开不起来，我们社区建10年，社区中心开了3次都关门了。我发现早上8点半我上班了他也上班了，下午5点半我下班了他也下班了，我当然不会去看病。

　　分级诊疗事情是对的，他是职全能的政府规划分工协作体系，还是让社会上无头苍蝇的医生自己去摸索，才能形成分工协作体系，这是不同的思路问题。到底是政府主导还是市场做决定，你相信全职全能政府能做好，你就让政府去看，还有医生自己去摸索，你看哪一个好就让哪一个去干，当然还涉及到医生有没有摸索的权利。

　　(本文作者介绍：中国社科院经济所公共政策研究中心主任，专注于医改和产业经济。 )

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