顾昕：新医改路径选择

　　【财新网】【解说】

　　中国医疗卫生体制几十年一贯制，已经在许多方面不能适应医疗保险制度改革的需要。医疗卫生服务体系结构失衡，医疗卫生资源过度集中于大城市，医疗卫生资源的不合理布局，医药服务结构不合理等问题都是医疗保险制度建立过程中出现的问题。虽然医疗保险制度的建立，促进了医疗保险事业的发展，也在保障城乡居民身体健康、提高人民身体素质方面发挥了一定作用。但存在的问题不容忽视，甚至已成为影响和制约经济体制改革推进的障碍，面对世界性难题的医疗改革问题，中国该如何解决？中国的全民医疗保险制度需要多久才能落地？本期嘉宾与您一道探讨迈向全民医疗改革之路。

　　【主讲人介绍】

　　本期主讲人顾昕，曾任中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员。现为北京大学政府管理学院教授。主持多项研究课题，包括 “发展型社会政策”；中国发展研究基金会项目：“发展型社会救助研究”等，主要研究方向包括社会政策、医疗卫生政策、劳动关系、公民社会、国家与社会关系等方面。对城乡低保和医疗救助制度等领域有着非常深入的研究。

　　【北京大学政府管理学院教授 顾昕】

　　医疗服务要走向多元化办医，公立医院要改革，要竞争起来。这是中国新医改的一个整体思路。医疗体制有的人说很复杂，其实一点都不复杂，就这么三件事。换句话说，我们病人要自己掏钱看病的时候，这个体制是永远不行的。所以要搞医保，我们事先想个辙，甭管什么辙，把钱给一个人，这个人我们笼统地称之为叫医保机构。我们要么交保护费，要么纳税，反正这是不同的机制，咱先不管，总之把钱先给他。回头我们看病的时候，他付账，他付大头，我们看病的时候付小头。我们搞公共政策，一定要把钱搞明白。我们中国人有一个毛病，几千年就愿意谈钱，咱们谈益，讲公益性，不要谈利，谈钱就是三俗。但是说白了，这个事就是一俗事，我们研究公共政策，就得研究俗事。

　　【解说】

　　医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。目前“个人看不起病，单位掏不起钱”、“费用直线上升，享受范围日益缩小”，“医疗权益得不到保障，社会矛盾日益突出”等弊端，医疗改革已然迫在眉睫。政府决定落实医疗改革，解决各种医疗矛盾的同时，选择哪种医改模式成为核心争议点。该对哪方加大卫生事业的投入？何种医改模式、路径才适应中国国情？

　　【北京大学政府管理学院教授 顾昕】

　　我们老百姓平时没病的时候，先参加医保。由他来买单，这就好办了。如果不这么搞，就完全不行，关键是在这整个医疗体系中，我们很乐意争论政府和市场的关系。它可能分两方，一方叫医疗保障，称之为叫虚方，虚方俗话讲叫买单一方，把买单的事搞定。另外一方当然是供应方了，它提供医疗服务，很简单，这也是国际通用的，讲这个医改政策，都这么讲。虚方改革，供方改革。那虚方的医保的体系，筹资这部分要政府主导，如果要是保费体制，就全民医疗保险，如果征税体制，当然就全民公费医疗。

　　你无论是搞全民医疗保险也好，全民公费医疗也好，总之他有一个买单者。全民医疗保险就是医保机构。这个是要靠市场机制。那供方改革，那也一样，在提供者这方面，靠市场机制，多元化的组织模式可以多元化。政府、卫生行政部门应该成为医患之外的，或者医患保之外的第三方，甚至第四方。你是裁判员，所以要是独立于人家。

　　你如果要主张市场机制占主导，并不意味着说市场派人士认为应该没有政府，无政府主义，哪有这样的市场化，这样的市场是好笑的。因为任何市场都得有政府，但是政府扮演什么角色非常重要，不能笼统地说，不要政府干预如何如何。政府干预多和少这也不是重要问题，关键是它干预的类型和内容是什么，这是非常要紧的。让市场机制起决定性作用，在医疗领域中也同样适用，它也有非常大的作用，甚至是决定性作用。

　　【解说】

　　中国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，这种方式本身带有很强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。面对目前的各种问题和矛盾，政府该如何推进和完善呢？

　　【北京大学政府管理学院教授 顾昕】

　　我们要建立基本医疗保障体系，基本医疗保障体系叫三加一模式，职工医保、居民医保、新农合，然后如果穷人，低收入者你没钱参保怎么办？没关系，有医疗救助制度，城乡的，财政掏钱让他参加这个医保。你搞了医保，你医保买完单之后，那个剩下的钱你还付不起，那个医疗救助再给他进行补助，那叫二次救助，如果这是基本的医疗保障，就基本的医疗服务，他负责买单，那不基本的怎么办？商业医疗保险，很简单，逻辑就这么样，非常清楚。咱们国家也有公费医疗体系，它比较残存的，计划体制遗留下来。我们公费医疗体系正在并入城镇职工医保，但阻力很大。总之，走向全民医疗保险，主要说的是前面三个。最重要的问题，就是基本医疗保障体系，刚才说的，怎样能保住基本？这是很重要的话题。保住基本的下边这四件事非常重要。第一件事，筹资水平要提高，你得有钱，你没钱，你什么话都没得说。筹资水平要提高。下边它支付水平得提高，你把钱弄上去了，你得花出来。你搞那么多节余，留着赶明儿花，这个就没有效率，也谈不上公平。最后是医保基金付大头，那么，最后一条非常重要，您有钱了，支付水平也提高了，你不管怎么弄，但是医疗机构的行为你得控制住，如果它忽悠你，它过度医疗，把钱都浪费了，那不就糟了吗？那基本就保不住了。所以下边这件事非常要紧，我们要推进医保付费改革，来管最后这件事。

　　【解说】

　　在全民医保的情形下，如果医疗机构不合理诊疗、不合理用药的情形依然故我，那么主要的问题之一很可能出在医保机构的付费环节上。这是整个医保体系最为关键，也是最为困难的一个环节。那么，医保机构如何花好钱？为何会出现过度医疗的现象？

　　【北京大学政府管理学院教授 顾昕】

　　原因很简单，他的原因主要的是我们全民医疗保险体制，或者叫医疗保障体制没有建好，过度医疗在一个没有医疗保障体制不健全，换句话说，它不能负大头的情况下，是不可能解决的，没有一个就是在医疗保障体系不健全的情况下，他竟然解决了所谓的过度医疗问题，这绝对是没有的。而且有关过度医疗的学术研究，那是成千上万篇，那些研究多半都是在研究我们的医疗保障体系健全之前发生的事。同时也左右研究医疗保障体系，主要讲的是付费改革，它改革对那件事的影响，如果没有这改革，这个过度医疗就不可能得到遏制。过度医疗怎么来扼制呢？行政化的检查是极其不靠谱的，我们老百姓骂卫生部也是不靠谱的。那么怎么才靠谱？市场化的购买机制，要玩团购才行。团购刚才说，你得把钱攒到一块，医保机构进行团购。它怎么团购呢？你得打包付费。这叫按项目部分，那我当然把项目弄多点，挑点贵的项目，但是我玩团购，我给你来个一口价，多了你自己去找。但是少了，，归你，这就好办了。他就不会成心地给你过度医疗。要做到这一条，必须有我刚才说的全民医保。所以说没有那个，你怎么都玩不转。那么，这么一搞，就叫公共契约模式，全世界都这么高。搞全民医保，医药费用分散了，风险分散了，缓解看病贵。然后，他和医疗机构之间建了一个全新的市场机制，这个市场机制俗称就叫团购。你如果团购玩的好了，这个医疗机构怎么样呢？它挑的性价比越多，它赚钱越多。所以它越乐意掏性价比。所以我们要建立一个正常的市场机制，让大家，你做得越好，你赚钱越多，这个才行。

　　【解说】

　　目前,中国与医疗卫生相关的部委间确实存在一定程度的冲突,比如发改委管价格、人保部管保险、卫生部管医药卫生的监管、医保。在部委间职责分散,行政色彩浓重的情况下,如何才能实现医疗机构的管办分离？公立医院如何去行政化？

　　【北京大学政府管理学院教授 顾昕】

　　管办分开，就等于去行政化了。管办分开就是把裁判员和这个医疗机构它的主办者分开，你得分开。公立医院改革，有两个道路，一个道路是走市场化制度，转变政府职能，所谓公立医院改革，主要是改政府，至于说医院，医院他永远得改，改善服务管理，那是另外一件事，关键是改政府，改政府和公立医院的关系。要让公立医院走向法人化，落实自主权力，这是我们称之为叫市场化道路。

　　其实去行政化是整个医疗改革的一个总体的方向和原则，但是方向和原则确定了之后，改革是不是照着这个方向走，这个是很不一定的，那么现在看来，阻力来自方方面面，非常之大，那么至于说我们行政化改革，以后它会取得什么样的进展，这个是很不乐观的。

　　【解说】

　　目前，大型公立医院一方面具有规模和技术人员上的优势，另一方面在医疗保险方面具有便利甚至可以说是垄断地位，在这两方面，基层医院和民营医院都难以望其项背。面对“公立医院一号难求，民营医院无人为津”的局面，如何整合它们之间的资源，使得它们更好地为民所用？公立医院和基层、民营医院如何配合才是最理想的状态？

　　【北京大学政府管理学院教授 顾昕】

　　它们配合，实际上最通俗的话讲，叫它们是医疗咨询师，如果你把它定位成一个看小病的，请问他能挣来多少钱呢？他挣不来多少钱，他能吸引像样的人去吗？如果吸引不了那么多人，那老百姓自然也不会有多大信任。然后你让高等级的医院去帮扶他，请问他们为什么要帮扶他呢？有什么动力来帮扶他，把别人帮扶起来了，最后患者都跑那去了，我这没了，对不对？这就不行了。

　　但是如果要是医保体系完善，他来搞团购，这问题就不一样了。搞团购不管给谁，大家都要节省成本，如果这个病人他明明没有必要住那个医院，在你这住了不岂不浪费成本了吗？对不对？其实你也挣不了很多钱，在那样情况下，大医院，它可能就有主要的积极的动力，去跟社区的，他来并购，把它变成这个大医院的门诊部。如果你设想，在我们随便一个什么地方。我随便举一个例子，我原来住的地方叫燕北园，周围没有什么社区的，假定那块建了一个医疗机构，他叫协和医院门诊部，请问我顾盺因为没有这个信任度呢？我当然会有了，对不对？但是你给我叫他燕北园社区卫生服务中心，那对不起，然后你政府还定位它看小病的主，那我当然就不会有什么大不了的信任。如果我这病，我自我感觉可能不是小病，因为我自己也没普，那我当然不会跑他那去看，道理就在这。

　　所以这是政府的定位不对，政府制定的游戏规则不对，他试图通过行政化的方式来发展社区，你再给他投多少资都没有用，如果医保不搞好，门诊统筹不搞，然后按人头付费这个机制没有建立起来，我刚才说的，守门人制度没有的话，那他就不可能成为医疗咨询师，他就不可能应得老百姓的信任。他也不可能挣到响应的钱，就这么一个道理。