除了沙县小吃还有三明医改，福建拟全省范围推广“三明模式”

北纬 25°29′-27°07′，东经116°22′-118°39′，东接福州，西邻江西。坐落于福建省西北部丘陵地带的三明市，虽然是新兴工业城市和福建省区域中心，但其在全国的名气远不如其下属沙县。现在这种状况正在改变。相比遍布全国大街小巷的沙县小吃，另一件事关民生的大事情正在三明市发展壮大，并渴望辐射全国。

什么是三明医改？

自2012年开启公立医院改革大幕，三年的时间里，三明不仅在保证医疗质量的前提下大大降低市民的医药支出，还将医保基金扭亏为盈，解决了一个全国性难题，创造了诸多在福建乃至全国领先的措施。

三明医改的办法是什么？有专业人士总结：“体制事业制、主管一头制、采购隔离制、流通两票制、医生年薪制、诊疗巡视制。难点在于市场不可控。市场不可控需要全国一盘棋，使市场适应医疗体制，而不是医疗体制适应市场。”

三明医改给广大医患带来了哪些好处？

首先是老百姓就医负担明显减轻。三明医改取消以药养医，通过招标和严格监管，挤出药品流通环节的水分和腐败。

以三明市第一医院为例，门急诊次均费用明显下降。2014年门急诊次均费用147.96元（其中药费68.9元，比全省平均113.65元少44.75元），比改革前的2011年不仅没有增加，反而下降了6元，下降14.75%，比全省市级医院门急诊次均费用230.26元少82.3元；出院者次均费用明显下降。2014年出院患者次均费用为7079.51元（其中药费1776.14元，全省最低，比全省平均4586.72元少2810.58元），比改革前的2011年不仅没有增加，反而下降了445.66元，下降5.92%，比全省市级医院出院者次均费用11826.23元少4746.72元；城镇职工出院者自付费用明显下降。2014年职工医保住院次均自付费用2671元，比2011年的3092元少421元，城镇职工出院患者次均统筹基金支付比例为69.09%，比全国2014年平均53%，高出16.09个百分点；城乡居民出院者自付费用明显下降。2014年城乡居民医保住院次均费用为4288元，比2011年的6172元少1884元，其中人均自付费用仅为2419.72元，统筹基金支付比例为43.57%，较2011年的20.95%增加22.62个百分点，比全国新农合实际报销比例38%，高出5.57个百分点。

三明医改惠及对象广泛，最引人注目的在于农民群体医疗保障提高。三明市市决定从今年4月1日起，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合执行统一的用药目录、诊疗目录、服务标准，实现“三统一”。这意味着，在三明市，农民与干部将享受一样的用药、诊疗服务。

北京市卫生计生委副主任钟东波说：三明医改模式确实起因于当地医保“入不敷出”造成的费用压力，但是不能认为三明医改的特色和经验就是控费。实际情况是在问题引导下，三明医改触及了医改最核心问题，即院长和医生的激励约束机制问题（钟主任谐称之为公立医院改革的“两个人理论”,因为公立医院最简单的理论模型就是，政府委托院长管理医院、院长组织医生向公民提供公共医疗服务），从而为全面解决医疗体系各类问题奠定了微观制度基础。

不仅患者获益，三明市医生群体的收入和尊严都得到提升，医患矛盾明显减少。

三明医改在全国率先推行医院院长年薪制、试行医师、技师年薪制。医务人员实行阳光工资，消除灰色收入的动机。三明参照国际上通行的惯例，按照高于社会平均工资的3-5倍支付给医生，目前已经达到3倍水平。2013年，三明医生的最高年薪，包括学科奖励可以达到39万多。在具体实现中当然还有各种各样的问题。一位三明的医生认为医生年薪只是一种愿景，离市里所定年薪额相差甚远。有人质疑尽管略有增长，但改革前医生们的灰色收入未必比这个低。而詹积富则以三明市的邻市漳州医院腐败窝案为例，“也许灰色收入会更高，但风险也更大，但是如今三明的医生拿的是阳光、体面、安全的收入”。

三明医改对医药企业的影响则比较复杂。根据三明的官方统计，改革后虽然有69种药品价格的降幅达50%以上，但上千种的药品仅降价10%。詹积富坦言三明整个体量太小，药品用量太小，要想把水分全部剥干，很难。三明应该还有20%的水分没有挤干。不过医药企业因此遭遇业绩下滑，有些企业开始“绕开三明市场，造成部分药品无药可配”。如何协调政府、医院、病患、市场数者关系，依然在考验三明医改。

三明市地理位置

2012年，福建三明医改大幕开启，2014年2月，分管卫生的国务院副总理刘延东就曾到三明考察医改工作，让全国的目光聚焦在这个山区小城。尽管三明医改取得了不错的成果，前后也有多位倾向于卫生部门的“政府派”学者力挺医改的“三明模式”。但是据媒体报道，“三明模式”仍然很难复制，，医改的推广举步维艰。

为何会出现这种情况？《经济观察报》作者沈念祖撰文认为，三明医改之所以不可复制，首当其冲就是三明医改领导小组组长詹积富是不可复制的。有人称他是有权力又懂业务，是一个精力旺盛的官员。詹积富称自己“既是医改的设计者，也是推动者、拍板者”。据他的下属介绍，詹积富经常工作到深夜，一有个想法就会立刻召集开会，到外地宣讲三明医改从来只要一瓶水、一只话筒，不需要提前准备。

改革开始后，三明将有关“三医”的政府职能部门都集中归口给了时任副市长的詹积富分管，给予充分授权，具体事务上其他领导都不干预。这项将医改权力集中的措施，得到肯定的同时，却也面临落实推广的难题。

一个已经取得不错成效、老百姓点头称赞的医改真的这么难以推广？詹积富认为，医改难的不是投入，不是方案，而是主政者的决心。“现在面临的问题不是没有‘将’，是有‘将’但是不敢干，好多都是既得利益者。”

《经济观察报》文章指出，这其中既有卫生部门与人社部门争夺医保管理权力的持久战，也有地级市向省里要定价权的博弈，同时还触动了医药公司、医生灰色收入等多重利益，这些问题的存在都阻碍了医改前进的脚步。

这不禁让人联想到另一处医疗改革——宿迁医改。2006年，仇和主政江苏时，操刀了举国闻名的“宿迁医改”。

北大李玲教授等人曾从当地的情况出发撰写《江苏省宿迁地区医改调研报告》，深入分析了“宿迁模式”的利弊。李玲在文章中指出，宿迁市领导率领宿迁人民所进行的以经济建设为中心的改革，敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。三明医改同样政府推动，大刀阔斧，效果却与宿迁相反，他们是怎么做到的？如果百姓支持，主政者坚定决心，三明模式真的难以复制吗？

福建将在全省范围推广“三明模式”

大智慧阿思达克通讯社4月23日讯（发稿：张华/曹敏慧），福建省近日印发2015年深化医药卫生体制改革工作要点，最引起市场关注的是，该省提出今年6月底前制定出台深化医保支付制度改革意见，全省全面实行总额预付制。一位关注医改的业内人士对大智慧通讯社表示，福建这一医改要点，最大的亮点是要在全省范围内大规模推广“三明模式”，三明将不再成为“孤岛”。

福建省在2015年深化医药卫生体制改革工作要点中提出，将全面推进公立医院综合改革，破除以药补医机制，理顺医疗服务价格，到今年底，全省公立医院药占比降到35%以下，控制医药费用不合理增长；同时，建立适应行业特点的薪酬制度，试行公立医院院长目标年薪制；2015年6月底前制定出台深化医保支付制度改革意见，全省全面实行总额控制下的按月预付、按病种付费、按服务单元付费等多种复合付费方式。

该人士表示，虽然三明模式还需要向更精细化的方向发展，但三明模式已有很多成型的东西，这次是要大规模地往福建省其他地方复制。“试行院长年薪制，目的是使医院逐渐淡化药品回扣对他们的驱动，降低药品占比。”

他透露，坊间传闻，今年福建省药品报销的额度将缩减，在这样的大背景下，福建推出总额预付，“根本还是在于医保基金的压力，在整个医保基金增长不快的情况下，需要快速降低药品支出，特别是降低高价药的使用，来平衡这个压力。”

事实上，不仅仅是福建省面临医保基金的压力，其他省份同样为此发愁，并纷纷出招。昨天，浙江药政处处长就在医药行业协会上发言称，2015年是不平常的一年，药品降价是政策趋势，全国性趋势，为医改腾空间。

以下为《经济观察报》记者沈念祖、 赵燕红《三明医改孤岛：改革好榜样，模式难复制》全文：