众说 | 公立医院改革不是一厢情愿，医保政策给力才靠谱

众说 | 公立医院改革不是一厢情愿，医保政策给力才靠谱

医保政策主动施力，在基层卫生体系建设的成果上加大公共卫生投入，尤其是对健康教育和健康促进的投入，医改成效才会明显。

公立医院改革之初，将医药分开作为一个“突破口”，是促使公立医院淡化盈利性色彩，回归公益性的一项主张，也是切实减轻老百姓负担的首善之举。然而在确保老百姓医药费用降低，医务人员收入不减，医疗卫生事业稳步发展的改革目标下，因总体医保“盘子”逐渐张开，医保支付的压力增大已逐步显现，这样势必造成医保和财政的较大负担。

想实现“突破口”的成功突破，靠单边公立医院自身改革确实勉为其难。以“点状化”有代表性的公立医院做改革试点的做法也很难在整体“系统性医改”中实现其典型性代表作用，也难以达到借鉴某家试点医院改革经验，探索改革路径模型的目的。

医药卫生体制改革在设计伊始就强调其系统性。发改委、人社部以及卫生行政部门和医院多方发力才最终将公立医院公益性改革的目标凸显出来，并将医改设计成为一盘活棋。但是在政府部门的改革执行过程中还需要对医改的受惠主体加以研究，以多种方法刺激、引导百姓参与到医改中，实现卫生事业投入和产出的平衡。

美国连续3届政府医改给政府财政带来沉重的负担，不啻于给我国医改上了一堂生动的教育课。美国医改步履维艰，在强调国民福利的方向上做了很大努力，但未能在兼具公平和效率特点中找到一个平衡点。在整个医改过程中，美国政府并未使用医保资金对其国民进行合理引导，使得大部分人以有医保为“担保”而降低自身防病意识，，以国家终身制医保作为自己的“健康和生命保险”。这些人往往疾病缠身，离别人世前的最后时光花掉了本人和其它许多人一生的医保储蓄。在美国民间甚至发生了一种现象：因持有医保而减少锻炼频次的人群正逐渐从中等收入人群向低收入水平人群扩散。虽然没有具体数据说明这一现象的严重程度，却基本反映了美国民众消极对待医改的不争事实。

我国要实现现阶段公立医院尤其是县级公立医院改革的一个重要配套措施，应该以行政区划为范围，用医保资金自身政策优势，加大对公共卫生投入以及对医保受众进行合理引导，使老百姓树立对待自身健康的正确观念，充分调动百姓参加体育锻炼的积极性，加强和鼓励各种社会资本从事健康教育和健康促进工作，使全社会以积极预防疾病模式代替过分单纯依赖的生物医疗模式。以减少病人数量为目标，结余医保资金，循环投入到全民健康素养的培养中去。

我们可以利用医保资金制定刺激政策，建立实名制参保的诚信体系，对医保参保个人实施健康奖励。比如说，参保人全年健康，无生病记录、无医保消费看病记录，在当年年底可以返还本人一定额度的物质奖励。例如：可以给医保参保个人报销体育锻炼投入费用。如办健身卡产生的费用可以在医保系统内给予医保参保人一定额度的报销。或者直接以现金返还给医保参保个人。还可以在“健康家庭”实施教育支持计划，如一家庭在子女成长过程中，当父母医保消费低于某一个特定的值，那么其子女考上大学的部分学费，可以由医保资金承担。另外，在年龄越大的健康人群中，医保参保人享受物质回馈的福利数额应越高。

通过医保政策的引导，国家能够从单纯被动的接受医保负担，转变到积极利用医保资金制定政策引导医保受众形成健康观念，促进全民健康，达到医保有结余的良性循环。这对于中国这样拥有庞大人口数量的国家来说意义是十分巨大的，同时也符合医改实现全民健康水平提高的总体目标。

在建国初期，毛泽东主席一句口号“发展体育运动，增强人民体质”在一定程度上提高了国民身体素质，缓解了当时人民健康需求和卫生资源极度匮乏之间的矛盾。从卫生经济学上讲，在相同投入的前提下，公共卫生事业上产出的健康效果往往要大于医疗模式产出的健康效果。举个很简单的例子：医保资金给每人每月在健康教育和健康促进上投入约150元，比如在流感季免费发放口罩，广而告之免费接种流感疫苗的信息；普及高血压防治知识；培训心肺复苏技术等，会比患者得一次感冒或者老年人犯一次心脑血管病的医药花费要少的多。而不重视公共卫生尤其是健康教育的投入，病人因不懂得防病知识而患病，最终不得不到医院就医的现象，只会增加群众个人医药负担和医保以及政府的财政负担。

综上所述，单方面强调公立医院改革，期待其成功只是我们一厢情愿的事情，但是有医保政策的主动施力，在基层卫生体系建设的成果上加大公共卫生投入，尤其是对健康教育和健康促进的投入，那么我们对医改成功的期待的确没有想象中那么遥远。

（本文作者单位为北京市卫生计生委宣传中心）

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责任编辑：桂克全版面编辑：漆昌乐

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