深圳分级诊疗改革瓶颈亟待突破

2015-11-05 23:11 | 来源: | 浏览 ：次

　　原标题：深圳分级诊疗改革瓶颈亟待突破

　　 编者按：

　　 建立分级诊疗制度，是当前医改的新任务和重点。按照国家医改的要求，今年100个公立医院改革国家试点联系城市和4个综合医改省份都要开展分级诊疗试点，到2017年，分级诊疗的政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有效下沉，基层诊疗量明显上升；到2020年，基层首诊，双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗模式确立起来。

　　 在深圳，要建立分级诊疗制度，还有哪些瓶颈需要突破？已经进行了哪些探索？下一步要怎样改革？本报今起推出“分级诊疗改革，深圳如何破题？”系列报道。敬请关注。

　　 ■ 深圳特区报记者 余海蓉

　　 市民孙女士的女儿近日感染了猩红热，前几天到市儿童医院复诊，尽管已提前预约好了看病的时间，但还是等了一个半小时才看上病。她感慨地说，每次到大医院看病，都感觉“怕怕”！

　　 而另一方面，市儿童医院的医务人员也大倒苦水：缺人，工作压力太大！急诊医生齐颖在市儿童医院已工作十多年，一周倒三班，对于她来说，，“睡一个安稳觉是一件极其奢侈的事情！”

　　 在深圳，看病难其实更集中在大医院。优质医疗资源的缺乏，医疗资源的分布不均，没有构建起科学合理的就医秩序，大医院人满为患和基层医疗机构利用不足的问题并存，既浪费了资源，影响了医疗服务体系的整体效益，也推高了医疗费用，加重了患者负担和医保资金的支付压力。

　　 深圳作为公立医院改革国家试点联系城市，早已把建立分级诊疗制度改革列入了医改的计划中。分级诊疗改革，深圳准备好了吗？记者在调查中发现，要真正构建分级诊疗的体系，还有很多配套改革要跟上。

　　 普通门诊，大医院是否能割舍？

　　 根据深圳市卫计委统计，2014年全市社区医疗服务机构（含社康中心、全科医学诊所、门诊部、个体诊所、医务室）占全市总诊疗量的比例近36.2%，这意味着我市社区首诊的比例不足四成。

　　 而记者从市公立医院管理中心公布的数字也发现：2014年，在全市医院门急诊量负增长的情况下，11家市属公立医院门急诊量仍增长5%；而从住院量来看，去年增长了12%，高于全市医院的平均增幅，也高于同年市属公立医院床位数和医务人员的增幅。这些数字也说明：市民扎堆到大医院就诊的局面仍未得到有效改善。

　　 在采访中，记者了解到，大医院的门急诊中至少有一半是常见病、多发病，都是可以在基层解决的。但对于这块门诊业务，院长们如鸡肋般爱恨难舍。院长们其实心里都很明白：专科医生疲于看小病，浪费资源，不利于专科提升，也阻碍了医院的长远发展。特别是就诊高峰时期，医生超负荷地接诊，累！患者等半天，怨！院长压力大，烦！但是，要把这块“蛋糕”切出去，没有一个院长有这个“勇气”。

　　 一位医院负责人给记者算了一笔账，门诊收入占了医院总收入的六七成，如果减少一半门诊量，那么医院的收入就会下降三四成。这势必会大大影响医院员工的收入。

　　 大医院紧抓普通门诊不放，在看病没有约束的情况下，市民当然也愿意往大医院挤，哪怕是小病也想方设法找最好的医生看。为了满足这个需求，大医院不断扩张，对优质医疗资源、病患资源和医保资金形成虹吸现象，造成基层医院出现难发展的困局。

　　 在今年的市“两会”上，市人大代表、罗湖人民医院院长孙喜琢说，现在内地医疗卫生发展已走入了一个怪圈，“大医院建得越大，建得越多，床位数越高，老百姓看病住院反而越难。”而且很多城市却始终走不出这个怪圈，他担心深圳也走入这样的怪圈。

　　 市人民医院副院长孙伟在接受记者采访时表示，实行分级诊疗，要让大医院放弃普通门诊，政府的配套改革也要跟上。比如说，要建立合理的补偿机制，要根据医疗服务的难易建立差异化的定价机制，要建立科学的医保偿付机制，以引导大医院主动放弃普通门诊转向看专科病、看大病。

　　 居民首诊，基层医疗能否接得住？

　　 按照国家医改的要求，到2017年基层医疗卫生机构诊疗量点总诊疗量不少于65%。实行分级诊疗，大部分的患者要分流到基层首诊，基层是否有能力承接也是市民所担心的。在深圳，600多家社康中心遍布各个社区，实现了居民就近就医的布局。但是社康中心却因为缺人、缺场地、缺设备、缺药，服务能力不强，也面临着发展的瓶颈。

　　 “缺人”是社康中心面临的最大的问题。记者了解到，目前，全市平均每个社康中心医护人员不足13人，大部分服务到晚上9点，还要承担入户访视等工作，工作时间达12小时以上；全科医生和护士兼职现象多见，如兼职公共卫生工作、发药收费、医技检验、B超影像等，劳动强度大。举办医院与社康中心存在混编混岗现象，社康中心70%以上为临聘人员，晋升渠道缺乏，待遇相对较低，队伍稳定性有待加强。

　　 家庭医生（全科医学）服务模式不健全，全科医生缺口大，是当前最为迫切的现实问题。 “国外发达国家，全科医生占了医生总数的50%，九成患者由全科医生首诊。在深圳，我们希望到2020年全科医生占医生的比例至少达到30%，如果按这个数字，深圳至少需要9000名全科医生，现在规范化培训和转岗的全科医生加起来只有3400人，还有5000多人的缺口。” 市医学继续教育中心主任夏俊杰告诉记者，未来几年我市还要加大全科医生的招聘、规培和专科医生的转岗培训力度。

　　 业务用房问题也长期困扰社康中心发展。据悉，全市近半的社康中心业务用房为租赁性质，没有固定用房，租房面积达不到规模要求，很多业务因此开展不起来，这也是目前相当多的社康中心面临的难题。“社康中心至少要达到400平方米，但是福田、罗湖等老区有两成社康中心达不到这个最低的面积要求。我们计划将来每个街道都要有一家区域社康中心，理想的规模是在2000平方米以上，但是目前能达到这个规模的社康中心很少。”市卫计委有关负责人说。

　　 双向转诊：通道何时能打通？

　　 “小病在社区、大病进医院、康复回社区”，社区健康服务中心与医院分工协作，这是我市这些年所致力于构建的城市新型两级医疗卫生体系的模式。2008年6月，我市卫生部门出台了《深圳市社区健康服务中心与医院双向转诊管理办法（试行）》，要求一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病、康复期患者在社区健康服务中心诊治，疑难病、危急重症在大型医院和专科医院确诊治疗。医院和社康中心要建立无缝式医疗管理的原则，建立起畅通的双向转诊渠道，为患者提供整体性、连续性医疗服务。

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　　 根据双向转诊的要求，社区健康服务中心要协助患者选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊指征的患者转往相应医院，减少患者不必要的奔波和医疗开支，各医院都要建立双向转诊的绿色通道。但是记者在调查中发现，多年过去了，双向转诊通道依然是处处“肠梗阻”。

　　 在“下转上”的问题上，由于我市社康中心目前实行的是“院办院管”的机制，社康中心与主办医院是利益共同体，因此病人只往主办医院转，而不是因病施治，为患者选择合适的医院和医生。区域内的医院之间，市、区医院之间，转诊的通道不通！

　　 在“上转下”的问题上，目前社保还只能下级医院往上级转，从上级往下级转得先在上级医院办出院，再到下级医院办入院，患者往往不愿意。而医院之间收益各自结算，毫无关联，没有考核没有奖励，医院也没有转诊的动力。“上转下”的通道基本不通。

　　 市人民医院副院长孙伟曾经在德国进修学习过，对德国的医疗体系有过深入的了解。“在德国，患者首诊必须先找私人医生（家庭医生），需要到医院就医的，必须由私人医生联系医院相关专科的秘书，预约就诊。患者在医院就诊后，专科医生会把疾病诊断和账单寄给私人医生，再进行保险结算。医保实行诊断相关组的付费机制，在保障医疗质量的前提下，医院控制成本有节余归医院所有。”

　　 “我市现在的医院是市区‘分灶’吃饭，事实上要实现上下联动、分级诊疗，全市医疗资源应该一盘棋统筹、布局，才会形成分工有序的机制。而只有拳头合力打出去，深圳的医疗才能有大发展。”孙伟说。

　　 双向转诊通道畅通，形成合理的医疗资源分配和利用，是分级诊疗的关键之一。在采访中，不少业内人士也建议：双向转诊通道要实现畅通，社康中心管理体制、社保付费机制等配套改革要跟上。如要打破社康中心与举办医院之间利益共同体的格局；要从付费机制、社保报销机制上引导居民社区首诊，引导大小医院间愿意相互转诊；要建立联网的全市医疗机构信息网络，让专科医生能了解患者全部的病史，让全科医生能知道患者在医院治疗的情况，实现诊疗的对接。