奇怪，美国人为什么不愿用税收补贴医保

　　近日，随着第二次赢得联邦最高法院的诉讼，奥巴马在白宫玫瑰园发表讲话，宣布医改法案又一次挺过党派纷争，在最高法院赢得挑战，“医改法案将在此扎根”，数百万美国人的医保权益得到庇护。奥巴马说：“全美辛勤劳作的国民取得了胜利。”最高法院的裁决彻底证明“医保不是少数人的特权，而是全体人民的权利”。但从税收角度细致梳理这次诉讼的胜利，可以发现，奥巴马医改的税收战役可能才刚刚打响。
　　
　　诉讼起于医保退税补贴
　　
　　奥巴马推动的医改一直争议不断。2009年奥巴马就任伊始，就发誓于当年年内启动全面改革医保体系计划。随后奥巴马的医改方案，屡屡受到对手共和党的阻挠，美国民众对医改的诟病也持续不断。几年间，奥巴马的《平价医疗法案》，不仅先后经受了技术性崩溃、一次总统大选和国会10多次废除该法案的努力等多重考验，还先后两次承受了联邦最高法院的审判。
　　
　　2011年9月28日，美国26个州的检察长（由共和党支持）联合宣布，向最高法院起诉上年通过的《平价医疗法案》违反宪法。这些检察长认为，法案“要求绝大多数美国公民必须购买医疗保险，否则将被处以罚款”的强制医保条款违宪。而这之前，佐治亚州一家联邦上诉法院曾裁定强制医保条款违宪。当然最终，联邦最高法院对奥巴马的医疗法案给予支持。其中，被视为保守派的首席大法官约翰·罗伯茨与4位改革派的法官投了赞成票，使医改法案得以存活。
　　
　　时隔两年后，诉讼再起。这次诉讼的起因是《平价医疗法案》中税收抵免政策的适用范围。2014年底，4名弗吉尼亚州居民再次向医改法案发起挑战，他们认为国内收入局执行的医保税收补贴政策“明显曲解”了《平价医疗法案》的原意，变向给予中低收入人群补贴，将会大幅增加政府开支，对其他参保人员不公平。
　　
　　《平价医疗法案》规定，只有通过州政府建立的交易平台购买保险的民众才能享受补贴，但实际上一些州根本没有建立自有保险交易平台，这些州的民众通过联邦交易平台购买保险，国内收入局也允许其获得了退税补贴。全美50个州中，有34个州选择不单独自行建立医保网，交由联邦政府医保网处理本州民众的医保事务。如果严格按照《平价医疗法案》字面意思，通过联邦医保网购买保险的人不能得到医保退税补贴，将会有近640万中低收入美国人买不起保险。
　　
　　最终，和上次一样，联邦最高法院再次支持了奥巴马医改。美国最高法院大法官约翰·罗伯茨宣布裁决时表示，国会通过医改法案是为了改善健康保险市场，而非摧毁这一市场。最高法院裁决批准联邦政府可以为所有50个州通过联邦交易平台购买保险的居民进行退税补贴，获资助的民众不会因他们的居住地方不同而丧失获补助的资格。此举令政府可利用税收政策，给予全国国民医疗保险费用补助。对于美国民众而言，无论所在州是否建有本州网上医保交易平台，他们都可在联邦政府医保交易平台登记入保，并可由此获得联邦政府平均每人每月260美元的税收抵免。
　　
　　税收助医保始终被质疑（小标题2）
　　
　　其实绝大多数美国人都支持实现全民医保，但为何奥巴马的医改之路如此艰难呢？从税收角度看，美国价值观一直抵制高税收高福利的福利国家制度，美国人更希望通过市场化的办法推进全民医保。
　　
　　在推进全民医保的进程中，如何避免高税负、避免政府规模扩张，成为奥巴马医改的核心争议。
　　
　　欧洲是典型的高税收高福利制度。全民医保的融资渠道主要来自税收，每名纳税人均享受相同的免费医疗权利，与工资收入水平和纳税多少没有任何关系，国家财政兜底。这使得欧洲福利国家的税收远远高于美国的税收水平。而且由于福利刚性等原因，欧洲福利国家多年来税负上升的幅度也远大于美国。高税收高福利的制度给劳动力市场带来的副作用较大，抑制劳动供给，“福利病”现象较为突出，失业率长期居高不下，还导致社会流动性较差，职业隔离现象十分严重，形成了相对固化的失业与就业群体之间“局外人与局内人”的严重二元对立状态，社会排斥现象较为严重。
　　
　　美国的价值观更相信个人的努力和市场的作用。美国采用的是医保供给多元化、市场提供为主、国家保障为辅的混合型福利供给制度。目前医保的融资渠道主要是个人和企业双方共同缴费。一半人口采用这种形式的医保，多缴费，福利待遇就高，多购买，福利待遇就好。另有1/3的人口通过“老年医疗保险”和“贫困医疗救助”等制度，由国家保障。奥巴马医改前，还有5000万人没有医保，约占全国人口的15%。限制和反对国家干预，最大限度地保持市场机制在医保制度中的作用与地位，这就是几年来美国精神阻击奥巴马医改的深层原因，也是美国精神的特质所在。
　　
　　奥巴马的医改理想是与美国精神相反的，这一点从奥巴马最初的医改方案中就可以明显看出。奥巴马在最初参选时的改革思路是扩大国家的公共职能和干预范围。这一思路遭到前所未有的坚决反对，最终国会通过的版本，其思路则是将目前覆盖1.5亿就业人口的商业医疗保险制度扩大，覆盖剩余的5000万人，，并采取完全的市场处罚方式予以强行推进：如果有人不去购买，就将受到一定的经济惩处；如有保险公司将患有疾病的人申请参保拒之门外，也将同样受到严厉经济罚款。实际上，奥巴马医改是一个折中的结果，医保覆盖面扩大了，但却没有采用奥巴马原来的公共方式，而是采用了市场方式，所以，美国医保的关键词仍是“购买”，而不是“税收”。
　　
　　当然，税收也对购买起到辅助作用。对于购买不起的人，《平价医疗法案》授权其可以通过联邦税收抵免补贴等方式获得帮助。这一税收抵免补贴政策，可以帮助奥巴马政府推进医保覆盖到更多的人。但是奥巴马政府究竟有多大的权力，自由地运用这一政策，仍受到反对党的质疑。这就是刚刚胜利的这次诉讼的深层焦点，再次说明美国民众对用税收解决医保问题的强烈质疑心态。
　　
　　政府和民众都将面临税收考验（小标题3）
　　
　　虽然奥巴马医改再次闯关成功，但是未来仍将面临考验。联邦最高法院裁决公布后，国会共和党领导史蒂夫·斯加利斯对最高法院这一裁决表示失望，并表示将继续努力“废除和取代”这一法案。共和党总统参选人杰布·布什、马尔科·鲁比奥等也是同样态度。他们的态度反映了共和党人的几乎一致的情绪。
　　
　　从颁布法令实施到现在，奥巴马医改最大的问题还是利益分配不均，这导致该政策持续被外界攻击。医改法案重新确定了政府、市场与民众间的利益与责任边界，使得原有的保险拥有者共同承担医保的改革成本。医改目标是将原有的85%医保覆盖面扩大至95%，接近全民医保，10年成本约计2万亿美元。这些成本将在联邦财政、医疗生产商、高收入阶层和地方政府间分摊，让原有的85%的医保拥有者为10%的新增医保受益者承担或多或少的成本。这种制度设计使得大部分人对新医改怨声载道。此外，奥巴马医改对经济的影响也受到诟病。美国国会预算局去年发表报告称，奥巴马医改措施对经济的负面效应“明显大于”此前预期。报告称，医改措施可能造成部分美国人缩短工时、减少就业动因、退出劳动力市场和暂缓再就业，预计至2021年，将因此减少230万份全职岗位。
　　
　　特别是当前美国经济处于发展缓慢阶段，税收问题对于医改始终是绕不过去的一个坎儿，未来政府和民众都将承受更多的税收压力。
　　
　　随着医改继续推进，奥巴马政府将面临更大的财政压力。反对党一直质疑说，就在奥巴马推进医改期间，美国政府面临有史以来最为庞大的财政赤字，能否支撑这一改革尚存疑问。医保扩围将使得财政压力更大。目前还有1800万符合条件的美国人应在联邦或州保险市场购买医保，但是却并未购买。劝募这些人加入医保，特别是劝募西班牙裔、青年和反对被强制购买医保的人群购买医保，还需要更多财政支撑。现在，各州保险市场用于劝募民众和广告宣传的联邦资金正在耗尽。联邦政府已对保险公司免遭天价医疗账单冲击采取了保护措施，明年这一缓冲将会消失。与此同时，承保人已经通过最初的客户群掌握了足够的经验，来判断他们的保费是否足以支付医疗费用。如果保费不足以支付医疗费用的话，保费上升将是预期中的事情。一部分医改资金原定来自于削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司的补贴，但预计未来该办法推进压力会非常大。如果政府不能有效控制成本，将增加税收压力。
　　
　　按照改革时间表，民众将面临税收考验。联邦政府会从2018年起对雇主为员工购买的昂贵的医保保单征税，这将迫使原本提供更优质医保福利的雇主降低原来的保单标准，或者将税收成本转嫁给员工。此外，对于没有购买医疗保险的人，处罚力度也在加大。明年对于没有医疗保险的处罚将提升至每个成年人695美元或家庭收入的2.5%。
　　
　　随着第二次赢得联邦最高法院的诉讼，奥巴马医改的法律障碍已经基本消除，未来医改将面临的主要问题将集中在资金方面。实际上医改是世界各国共同面对的难题。就全球范围看，部分发达国家从上世纪80年代以来就一直在进行医疗体系改革，一些国家更是“三五年一小改，七八年一大改”。医改已成为政治经济生活的一门“必修课”。由此反观奥巴马医改几年来的历程，这次起于税收政策的诉讼虽然胜利，但也许仅仅是下一阶段医改税收战役的序幕，税收和医保成本控制将成为医改新阶段的关键。