县级公立医院改革全推开 青岛23家医院已试点

　　 国务院办公厅日前印发 《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称 《意见》）。

　　《意见》要求，把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，全面推开县级公立医院综合改革。将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，坚持保基本、强基层、建机制，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药改革，着力解决群众看病就医问题。加强分类指导，下放相关权限，给予政策支持。

　　《意见》明确，2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

　　《意见》提出9方面31条改革任务：一是优化县域医疗资源配置。明确县级公立医院功能定位、床位规模、建设标准和设备配置标准，落实支持和引导社会资本办医政策。二是改革管理体制。建立统一高效、权责一致的政府办医体制，落实县级公立医院独立法人地位和经营管理自主权，建立科学的绩效考核制度，健全内部管理制度。三是建立县级公立医院运行新机制。破除以药补医机制，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任。四是完善药品供应保障制度。降低药品和高值医用耗材费用，加强药品配送管理和药品采购全过程监管。五是改革医保支付制度。深化医保支付方式改革，充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。六是建立符合行业特点的人事薪酬制度。完善编制管理办法和医务人员评价制度。七是加强县级公立医院能力建设和信息化建设。八是加强上下联动。推动医疗资源集约化配置，建立上下联动的分工协作机制，推动建立分级诊疗制度。九是强化服务监管。严格控制医药费用不合理增长。 据新华社

　　解读

　　就地能看病大病不出县

　　中国政府网8日发布的国务院办公厅 《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出：2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

　　拿药“开刀”：打掉药价虚高

　　针对饱受诟病的以药补医问题，文件提出“所有县级公立医院推进医药分开”；“县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”；“医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担”等。北京大学医学部主任助理、公共卫生学院教授吴明认为，文件拿药“开刀”，这点抓得很准。首先要打掉药价虚高，打掉以后，用这部分钱通过调整医疗服务价格等方式去激励医务人员，调动医务人员的积极性，而患者用更低的价格享受药品服务，最终使百姓受益。破除以药补医的成功标志应该是药品的虚高空间被挤掉，医院收入结构有所调整，不再以药品、耗材作为主要收入。

　　“破除以药补医是医改的核心问题，由来已久，不能回避和等待。这个问题不解决，改革就难以取得效果。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，文件提出要 “完善药品供应保障制度”，可以说是医改 “补上了很重要的一课”。此外，文件还提出要理顺价格体系，落实政府责任，这也是摸到了公立医院改革的脉络，改革的逻辑、次序也更清晰。

　　分级诊疗：提升基层服务

　　大医院人满为患，基层医院无人问津的恶性循环一直难以破解。这次出台的文件提出提升县级公立医院服务能力，推动医疗资源集约化配置，建立上下联动的分工协作机制，推动建立分级诊疗制度等措施，在不少专家看来是一个“亮点”。

　　“分级诊疗是医改新的战略布局。”王虎峰说，过去我们把分级诊疗看成是一项措施，现在认识到分级诊疗是一个整体的新的医疗服务体系的调整，这说明我国的医改正在不断深化、总结、摸索规律。

　　吴明认为，分级诊疗问题不解决，病人都去大医院，无疑会增加百姓看病的直接费用和间接费用（交通费、住宿费等），还会导致医保支出增高，加剧大医院的“假性”资源短缺和病人“看病难、看病贵”。同时，病人越往大医院跑，基层卫生机构的医疗服务能力就会越发下降，医生找不到自身价值，影响到基层队伍的稳定和对人才的吸引力。因此，通过分级诊疗可以带动整个医疗体系的变化，减少目前大医院对基层卫生机构骨干和患者的“虹吸”现象。

　　综合改革：激发基层活力

　　文件提出的 “深化综合改革”也是一大亮点。吴明说，过去讲加强基层服务体系建设，大家理解得更偏向硬件建设。这次综合改革中的第一条就是“调动积极性”，调动基层医生看病人的积极性，调动起来以后不仅能留住病人，医生也可以体现其自身价值。

　　王虎峰指出，以往公立医院改革的目标一直在提“维护公益性”，主要是说要发挥好的功能，让患者受益。但同时还应看到，作为医疗服务主体的医生的利益。如果仅仅强调维护患者利益，医生积极性调动不够的话，很难发挥他们的主动性、积极性和创造性，医改也就很难推进，这次文件提出“坚持公立医院公益性的基本定位，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制”，这样的说法体现了供需双方并重。既要关照好患者利益，又要充分考虑到医疗服务者的积极性，保障他们的合法权益；还要考虑实际国情，让公立医院改革能持续健康发展。

　　记者注意到，2009年医改方案出台时只有原则性的一句话“调动医务人员改善服务和提高效率的积极性”，而这次出台的文件明确提出要建立符合行业特点的人事薪酬制度。 据新华社

　　落地

　　岛城23家医院已推行医改

　　我市前年就启动了综合改革试点建立起科学的补偿机制

　　记者从市卫生计生委获悉，我市目前已经有23家县级医院实行了医改。医改实施后取消了药品加成，市民看病得到实惠。医改以破除“以药补医”为突破口，建立起科学的补偿机制，并同步推进法人治理结构、医保支付方式、医务人员薪酬制度等综合改革。

　　按照全省统一部署，前年2月1日起，我市在青西新区、即墨市8家政府办的公立医院启动了以“取消药品加成”为关键环节的综合改革试点工作，通过同步推进医疗服务价格、支付制度、人事分配改革等改革措施，试点医院医药费用不合理增长现象得到遏制，当年2-11月份，试点医院药占比下降5.5%，门诊患者次均费用下降8%，医药总费用同比增幅减少12%，到前年底时为群众节省医药费用近2亿元。

　　即墨、青西新区的8家县级公立医院成为试点医院，自2013年2月1日起，正式取消药品加成，同时上调了住院诊查费、护理费、床位费和手术费等共795项价格。医改实行后，很大的一个亮点就是取消了以药补医，市民看病买药很便宜。这样就容易造成医院收入的减少，因此参与医改的医院增加了财政投入和适当调高服务收费，但不增加患者看病的负担。

　　如今，医改的县级医院已经有23家。

　　据参与医改的胶州市人民医院急诊室医生介绍，他们把原先医院里加价15%的200多种药物全部进行了价格更换。记者从胶州市卫生部门获悉，目前当地的胶州市人民医院、胶州市妇幼保健院、第三人民医院和心理康复医院以及胶州市内各乡镇医院全部实行了“零差价”售药。今后，他们还会不定期地去这些医院进行抽查。

　　根据医改实施意见，县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，取消药品加成政策（中草药、中药饮片除外）。试点期间，对医院因取消药品加成所减少收入的20%部分，政府补偿不低于10%，其余部分通过医院加强核算、节约成本解决。

　　鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。县级公立医院基本药物与常用药品销售额占全部药品总销售额的比例不低于80%。