福州出台医疗保险支付改革方案最高可报销92%

记者昨日获悉，市人社局、卫计委、财政局近日联合印发《福州城市公立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付改革方案》，进一步降低参保人员的医疗负担。《方案》于本月1日起执行。

1扩大单病种付费结算范围

根据《方案》，将积极开展医保付费总额控制，建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和合理适度“结余留用、超支分担”的费用分担机制，形成对医疗机构的激励和约束机制，促进公立医疗机构管理机制转变。

同时，全面开展以总额控制为基础的医保复合式付费方式改革，促进公立医疗机构管理机制转换，主动降低医疗成本，控制医疗费用过快增长。

单病种付费结算的范围将在此次改革中大力推进：在全髋关节置换术、阑尾炎切除、白内障手术等十个病种实行按病种付费的基础上，将单病种付费扩大至20种以上。其中重症尿毒症患者接受血液透析治疗和重性精神病、血友病门诊治疗实行优惠政策，患者在试点医院按规定进行治疗的医疗费用全免，所需资金由基本医疗保险基金与救治医院共同分担。扩大农村居民大病保障范围，新农合大病保障病种扩大至22种，实行“定点救治、定（限）额补偿”，进一步降低参合患者的医疗费用负担。

2促进公立医院运行机制转变

“对实行药品和耗材零差率改革的医疗机构给予综合补偿。公立医院实行药品和耗材零差率改革减少的收入，通过医疗服务价格调整、财政补助和医院分担进行补偿。”《方案》明确，支持合理调整医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，适当提高医疗服务价格，，将调整后的医疗服务收费按规定纳入医保（新农合）支付范围。

《方案》将我市城市公立医院医药价格改革新调整设立的普通门诊诊查费、便民门诊费纳入医保基金支付范围；对于住院床位费，以普通床位费A类3人间为最高支付标准，参保人员的实际床位费低于最高支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；未实行药品、耗材“零差率”综合改革的医院执行改革前的医疗服务项目价格和医保支付标准。

3基层医疗机构报销比例最高达92%

为了向基层医疗机构倾斜，《方案》制定了落实差别支付政策，来进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距：

1

在职职工住院医保政策范围内报销比例，三级医院85%左右、二级医院87%左右、一级医院90%左右、基层医疗机构92%左右，退休职工住院报销比例高于在职职工5%左右；

2

城镇居民住院医保政策范围内报销比例，三级医院55%左右、二级医院65%左右、一级医院75%左右、基层医疗机构85%左右，未成年居民住院报销比例高于成年居民5%左右；

3

职工普通门诊在医保政策范围内报销比例为60%左右，其中在基层医疗机构报销比例为65%左右；

4

新农合住院政策范围内报销比例县外医院45%左右、县级医院80%左右、乡级医院90%左右。

4完善城镇居民普通门诊统筹

高等级医院“人满为患”的现象十分普遍。《方案》为此支持建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的制度，并继续完善城镇居民普通门诊统筹，在社区卫生服务中心实行按人头付费：

将参保城镇居民在我市医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊报销封顶线由600元提高至1000元；

取消参保职工在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用起付线，直接由统筹基金按规定比例支付；

将职工基本医疗保险在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院住院的起付线由600元降至300元。

《方案》明确，在我市医疗联合体内转诊取消二次起付线，引导参保人员到基层就医；借助市一医联体、精神病医联体等对基层的帮扶，加快实施新农合参合人员尿毒症血液透析、重性精神病门诊优惠救治政策在县域内医疗机构的扩面，方便农村大病患者就近治疗。

5延长慢性病门诊处方时限

《方案》完善慢性病门诊管理和择日住院前门诊费用纳入医保支付政策，促进医疗机构提高服务效能：

延长慢性病门诊处方时限。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，可适当延长门诊处方用量至2~4周，减少就诊频次，方便慢性病患者就医治疗；

将择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算。对于诊断明确、符合住院手术指征的非急诊手术和需住院治疗的肿瘤放、化疗患者，在全省二级甲等以上医院实行择日住院前门诊费用纳入住院费用结算，减少住院天数，提高医疗机构住院周转率。