探索对精神科护理记录问题的分析与改进对策

探索对精神科护理记录问题的分析与改进对策

[摘要]精神科护理记录，，既是检查和衡量护理质量的主要资料，又是医生进行临床评价，调整治疗方案的依据.同时，护理记录在法律上也有其不容忽视的重要性。本文针对精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，进行分析提出了相应的改进对策.[关键词]护理记录、问题分析、改进对策护理记录是护理人员对病人病情，各项护理治疗以及护理效果的真实客观记录。它记录了病人接受护理的全过程，是病历的重要组成部分，具有法律效力的医疗文书，是举证的客观资料。

根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的颁布规定，我院经多次质控检查发现精神科护理记录中存在着一系列的问题，针对这些问题采取了相应改进对策。

1.护理记录中常见的问题。

1.1.首次护理记录不全面。首次护理记录内容主要包括患者本次入院时的生命体征、时间、陪同者、住院次数、入院方式、原因、主要病情、入院后的表现、治疗和护理情况、需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗，用药和护理重点等。对以上的内容，首次护理记录往往有缺项。护理体检不全面，也会导致记录的缺项，如皮肤完整性交待不清，患者的牙齿、手指、脚趾等缺失未写清。另外，部分护士由于缺少与医生及患者家属的沟通，对既往病史不了解，也会导致首次护理记录不全。

1.2.班班记录不全。我院对新入院患者3天内必须班班记录，调查中发现常有漏记，或者张冠李戴现象。中班、夜班的护理记录中，过于简单，对于一些特殊治疗和护理措施未记录，常常是程式化记录，如“患者表现安静、合作、少语、生活懒散、夜眠佳”等。

1.3.阶段性护理记录不及时。如一级护理每周2次，二级护理每周1次，经常有过期现象或者怕过期先将护理记录写好，而日期、时间未写，所记录内容与病情不符。

1.4.护理记录连续性差。对病情的动态观察、评价疗效、病情的转归是护理记录中一个主要内容。在治疗过程中，上一班采取的治疗护理措施有时需要一段时间的观察才能判断其疗效，因此，需要下一班次或连续数个班次记录患者的疗效。但有部分护理记录有前因却没有后果，导致无法评价疗效，对病情的转归不能清楚把握。

1.5.护理记录没有体现因人施护和因需施护。精神科护理记录应保持客观性，应及时、准确、客观的描述患者的行为、情感、感知觉、思维等内容，记录中应体现因人施护和因需施护，而不能干人一面，千病一治

1.6.真实性存在缺陷。护理记录内容简明扼要，医学术语应用准确，字迹清楚端正，不得涂改【2】。在临床工作中，护理记录不够认真，常有不规范的涂改，用手术刀片刮，橡皮擦等，文字书写不规范，错字、别字较多，字迹潦草，签名不够认真致使无法辨认，标点符号使用不正确，均用“.”来表示。有个别护士不是通过认真询问病史、细心观察病情等积累资料，而是转抄医生的病历记录，更有个别护士随意捏造护理记录，造成护理记录失真。

1.7.出院指导缺乏针对性。由于专科特点，精神病患者出院并不意味着痊愈，而是治疗场所的变更【3】，因此出院指导显得尤其重要 部分出院指导记录为“坚持服药，定期门诊，注意饮食睡眠”，缺乏个性化和针对性，对患者服药、饮食、作息、社会适应能力锻炼、定期复查等缺乏具体指导。

2.原因分析

2.1.护理人员缺乏自我保护意识，没有充分认真到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。有的护理人员为了页面的整洁就用刀片刮除错字或重新整页抄写，尤其是对一些关键词句或主要数字的修改，按照病历书写规范规定，一旦发生医疗纠纷即判定院方有错【4】

2.2.护理观察不严密，资料收集不全，记录不完整，护理工作不到位 对患者病情观察不严密，记录不严谨。致使医护记录不一致【5】。由于精神科患者的特殊性，一是无病属陪伴，二是精神病人病情多样化、无自知力，大多不安心住院，躯体问题不懂主诉，思维内容不暴露，故护理观察显得很重要，护士不仅要观察他的精神症状，躯体症状，还要注意其心理状态、所服药物的副作用及用药后的不良反应。如护士责任心不强，就会忽视病情，出现医护记录不符。

2.3.忽视短缺，职责不明影响护理记录书写质量。精神科病人生活护理较多，护士缺编，工作繁忙，做得多，记得少或认为没必要记，同时还要花费大量的时间和精力去处理一些非护理工作，在这种情况下书写护理记录，其质量根本无法保证。

2.4.护士的学历与素质参差不齐，有的专业知识不够，书写水平不高，描述能力差等都影响护理记录的书写。

3.改进对策

3.1.强化法制意识。定期组织护理人员学习一些法律法规，如《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》。增强护理人员对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，更加自觉遵守记录的真实性、及时性、准确性、完整性

3.2.注重培训，提高自身素质。加强医院内三基理论知识的学习，对存在的共性问题组织专家点评；对存在有分歧的闯题进行讨论，商定拿出标准的书写方案，严格执行。对护理记录书写好的人员提出表扬，鼓励大家学习。

3.3.科学合理地安排班次，每周将夜班、周休平均分配，不连休，保证管床护士与自己所管的病人充分接触，全面系统地收集资料，总结性地记护理记录。

3.4.力口强医护的交流，避免记录不符与相互矛盾。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，主动找医生合适，避免医护记录相冲突。

3.5.加大质量管理力度，提高护理记录质量。制定护理病历三级质量控制方案，质控人员定期或不定期检查，、发现问题及时反馈、指导、改正，保证护理记录的书写质量。