叶檀：医改公益与市场路径不矛盾

　　医改是世界性难题，中国试图通过医改恢复公益与市场两条腿走路的扎实模式。

　　市场路径医改被认为彻底失败。这并不是市场化的失败，而是行政的失败，反映的是在垄断集聚、利益丛生、没有市场定价基础条件的领域，贸然推行市场化的恶果，反而赋予了利益集团更大的盘剥空间。

　　政府主导的医改主要集中在公立医疗领域。目前政府公益医改基础条件趋于成熟。中国基本医保已经建立，覆盖了大部分群体。根据保监会披露的数据，全国目前已经有一半地区可以实现参保人员待遇支付。截至2014年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。人力资源与社会保障部副部长胡晓义3月表示，今年将全面推行大病医保制度。

　　公益化的医保要解决的建立正确激励机制，提升医保效率的世界难题。一方面是医保资金不足，另一方面是医保资金缺口扩大。

　　公益资金相当于一块唐僧肉，谁都想吃一口。从试点的三明模式看，压低药价对围绕药品的利益群体伤筋动骨，很难推进。根据三明官方统计，改革后有69种药品价格的降幅达50%以上，但上千种的药品仅降价10%。医药代表为了维护全国的高价，宁可放弃局部市场，药商为了维护市场统一价也有“壮士断腕”的勇气。

　　对于医护人员而言，公立医院改变以药养医，由政府财政拨款加上诊治费、技术服务费等满足医院生存所需，这是让医护人员回归健康生存状态的办法，同时需要加强监管以免私下输送多开处方、多检查等。

　　患者不完全是弱势群体，位高权重的病患小病大医浪费医疗资源，大病保障提高后，一般患者对医疗费用不敏感，复旦大学经济学院教授封进表示，无论是否需要，患者对昂贵的药品和治疗方案的需求都大幅增加。

　　政府的归政府，保障的归保障，公立医院的生存绝对不能走以药养医之路，而应该以政府拨款与透明的技术服务收费为主，让医生、患者同时获得尊严，更重要的是用严厉的处罚、更精细到位的报销方法防止滥用医保。

　　即使医保改革到位，医疗资源紧缺与市场庞大需求之间的尖锐矛盾仍然无法化解，在这一层面亟需扩大市场化，推进消费分层，分流公立医院的压力。中国市场化民营医院不是多了而是少了，审批不是松了而是太严了，规范监管不是不到位而是太不到位了。

　　在2014年6月24日召开的第27届中德-德中医学协会联合年会上，中国医院协会副会长兼秘书长李洪山列举一组数据，截至2013年底，全国医院24709个。其中，公立医院13396个，民营医院11313个。民营医院占总数45.7%，但床位数仅占医院总数15%，诊疗人次仅占医院总诊疗人次的10.6%，住院人次仅占医院总住院人数12.1%。2013年，全国医院病床使用率89.0%，其中公立医院93.5%，民营医院63.4%。同一个月，北大管理学院顾昕表示，医疗服务市场诊疗人次、住院人次、业务收入，86%-89%在公立医院。

　　政府出台系列政策推进民营医院发展，但民营医院尤其是民营综合医院发展乏力，主要是被卡住了七寸。

　　对民营医院有三套行政管制组合拳：卫生区域规划的紧箍咒限制民营医院的发展，在哪儿开医院政府说了算;民营医院资本投入政府部门审批，资本投入三年以上、购买大型设备，医院科室，政府说了算;医保定点、定点执业、技术职称、在不在编等具体细节绑住了医生的腿。

　　去年11月23日，国务院将82项工商登记前置审批事项调整或明确为后置审批，其中包含“营利性医疗机构的设置审批”。这没有解除绳索，审批仍在，如果自认为达到“医疗机构标准”后申请卫生行政部门验收，最后不批更可恶，死结在区域卫生规划。

　　政府鼓励民营医院口号喊得再响都没用，因为背后有绊马索。有如此之多的患者需要从高到低不同层级的服务，对外资、民营医院卡得过死就是封堵中国医疗服务市场的生路。

　　 中国医改有自己的特色之难，医疗保障政府该管的没有管，管了之后没有管好，对于民营医院处处设卡。医改要获得根本突破，，目前建立普遍医保是第一步，建立医保统筹与透明的使用规则是第二步，大规模放开民营医院审批同时加强规范监管是第三步。