织密织好全民医保的大网

2015-10-22 10:30 | 来源: | 浏览：次

病有所医，是中国人千百年来的梦想。10年来，我国编织起世界上最大的全民医保网，城乡居民看病告别“自费时代”。但是由于我国人口众多、经济发展水平不高，医疗保障水平还较低，在不同地区、不同人群和城乡之间存在较大差异。同时，随着经济发展水平的逐步提高和公众健康意识的不断增强，公众对健康保障的期望值的上升远快于国家投入。因而在发展的过程中不如人意的地方肯定存在，医保的保障范围和水平也还有很大的扩展和提升空间。

一、全球最大基本医疗保障网

自2003年起，以政府投入为主、个人缴费为辅的新型农村合作医疗制度在全国部分县（市）试点，到2010年基本覆盖全国农村居民。由新农合、城镇职工医保、城镇居民医保组成的基本医保体系，覆盖人群不断扩大。截至2012年，3项基本医保参保人数已超过13.4亿，织起了全球最大的一张基本医疗保障网。在13.4亿这个数字背后，折射着一个普惠的民生权利：在当今中国，无论是企事业单位职工、城镇居民，还是农民、自由职业者，无论是老人还是儿童，都可以在医保制度中找到对应的参保形式，得到基本的医疗保障。

2002年10月，中共中央、国务院决定，逐步建立新型农村合作医疗制度。2003年，新农合制度试点在全国陆续展开。2008年，新农合制度覆盖超过8亿人。到2011年底，全国参加新农合的人口达到8.32亿，参合率达到97%，农民彻底告别了“小病拖、大病扛”的历史。

从2010年开始，我国启动农村儿童先天性心脏病、急性白血病等重大疾病医疗保障试点工作。2011年，尿毒症等6类新增疾病纳入重大疾病保障试点。2012年，肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。10年来，以城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗为主体的全民基本医保制度体系初步形成。目前，全国参加三项基本医保的人数超过13亿，全民基本医保惠及95%以上的人口。

外国媒体评论称，中国的医疗保险就数量而言，堪称人类有史以来最大的社会福利计划。

目前，以新农合、城镇居民医保、城镇职工医保3项基本医保制度为主体，大病保险、城乡医疗救助托底，商业健康保险等为补充的医疗保障体系不断健全，在覆盖面逐步扩大的同时，保障水平也在不断提升。《卫生事业发展“十二五”规划》指出，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，政策范围内住院报销比例要提高到75%左右。这一变化不仅仅是数字上的推进，更关乎包括你我在内的每一位老百姓实实在在的利益。

更可喜的是，目前几乎所有的新农合和城镇居民医保统筹地区都开展了门诊统筹，这一制度设计，不仅减轻了患者门诊医疗费用负担，让医保红利惠及更多人群，而且有利于节约医疗卫生资源，提高保障绩效，更有利于支持基层医疗卫生机构建设。

二、免费医疗不现实

根据《中国卫生统计年鉴》的数据，全世界没有一个国家的个人卫生支出为零，被认为实现“免费医疗”的国家，如英国、日本、美国、印度，2007年个人卫生支出占卫生总费用比例分别为18.3%、18.7%、54.5%、73.8%。在一些国家，公民确实无需缴纳医疗保险费就可获得一定的免费基本医疗服务，但实际上看病时仍需支付药费、挂号费等，超出医保目录的服务要完全由自己付费。《人民日报》采访了世界银行和国内的有关专家，最后的结论是“全球仅古巴实行真正全民免费医疗”。

“免费医疗”都有范围、内涵、空间等的限制。目前实行免费基本医疗的国家大概分为两类：一类是患者花钱少，能享受的服务非常有限，主要是一些发展中国家，由公立医疗机构提供一些基本免费的医疗服务，但是保障水平很低，经常缺医少药，远远满足不了一般需求，有经济实力的人还是会购买医疗保险，到私立医院看病；另一类是一些发达国家，通过建立高水平的医疗保险制度，个人看病花费相对较少，但为了享受保险，居民税负很高，也就是“羊毛出在羊身上”，所谓的全民免费医疗，只是全民医疗保险的参保费变成了纳税，在实质上是一回事。同时也要接受看病预约、转诊、手术等待时间长的现实，许多患者为此不得不选择费用相对高的私立医院。

免费医疗不现实主要因为一方面医疗保障水平要与国家发展水平相适应，另一方面实施绝对的免费医疗制度不可能。医疗服务如果完全免费或者自付比例过低，医疗需求将大量释放，势必造成资源浪费、医疗费用高速增长、财政压力巨大，经济再发达的国家也难以承担。完全免费还会影响医疗服务体系的效率和质量，最终影响公众的就医权益。

但是我们也要深刻理解群众对免费医疗的羡慕与向往实际上是另一层内涵。公众所寄望的“免费医疗”，本质上是一种国民福利，是一种对病有所医与医疗资源公平分配的期望。

医疗保障制度的存在，是要为每个国民的身体健康提供一道保护墙，不至于因为贫穷而求医无门，这正是“免费医疗”的价值所在。羡慕免费医疗的国人，多数是农民、非国企职工等弱势群体。他们虽然享受了“新农合”，虽然个人或企业都交了钱而且占收入比重很高，但生了病报销一部分后仍然难以承担！当然，世界上部分国家拥有比我们更好的医疗保障，那是许多因素造成的，比如俄罗斯，他们人口少，能源丰富，过去一直比较重视社会保障，处于发展中国家的我们还不能一下子就赶上他们。这虽是客观事实，但中国公众对他们有所羡慕和期待是很正常的，而且要努力满足。

现实的问题是，国民的这种医疗福利还非常低，中国医疗的公共投入只占GDP比重5%左右，相对于欧美发达国家10%（美国16%）还差很远。更糟的是还苦乐不均，医疗资源在地区和不同人群之间分布非常不均。比如，八成医疗资源集中在城市，而城市这八成医疗资源的八成又集中在大医院，特权医疗也一直是民众抱怨的对象。这种医疗不公，在保护了部分人群医疗福利的同时，降低了更多人群的医疗福利。医疗部门有责任在这两方面厉行改革，回应民众“免费医疗”的正当要求。决不能一个瘦子看到一个胖子太胖，因而也嚷嚷着要减肥。

我国高层对这些问题是非常清楚的，而且正在向那个目标努力奋进。医改实施以来，我国已初步实现基本医保全民覆盖，城镇职工和居民基本医保、新农合政策范围内报销比例总体已达70%左右，随着医疗保障体系不断完善，基本医疗这一公共产品已开始为全民享有。但是由于我国人口众多、经济发展水平不高，医疗保障水平还较低，在不同地区、不同人群和城乡之间存在较大差异，同时，随着经济发展水平的逐步提高和公众健康意识的不断增强，公众对健康保障的期望值也在上升。因此，随着经济发展和医改深入，医保的保障范围和水平还有较大的扩展和提升空间。

三、医保是保险不是福利

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医保必须有结余。基本医疗保险制度作为一项保险制度而不是一个福利制度，也就是说，基本医保是聚万家之财、消一家之灾，由大家共同出资、共担风险。这就要求城镇职工医保的统筹基金，也就是大家共有的那部分保费必须发挥“蓄水池”作用。或者说为了发挥保险的作用，池子里必须存有适量的“水”，医保基金必须有结余。

结余很多，人也很多。医保结余乍听起来可真不少，但均摊到全国的城镇人口和参加城镇医保的外地务工人员身上，这个数字其实并不多。而且个人账户结余并不用于统筹调剂。据城镇职工医保主管部门人社部统计，截至2013年年末，个人账户累计结存3000余亿元，占总结存数的1/3还多。但这部分结存属于每位参保人自己，其他人无法使用。

地区结余不均衡。我国基本医保制度还没有实现省级统筹，也就是目前还主要由各县（市）自己管理当地的医保基金，医保结余也就相应存在着严重的地区不均问题。比如深圳等地，由于外来打工人员都比较年轻、患病人口少，医保结余较多。而一些地区由于老年人口多，加上有了医保，大家都敢于到医院看病了，随着就医需求的增长，已经出现了医保基金当期收不抵支的情况。

四、医保异地结算要兼顾简便与公平

目前，我国覆盖全民的基本医保体系已经基本建立，但随着我国人口流动的规模和频次不断加大，异地就医医保报销难的问题引起社会越来越多的关注。2012年，我国流动人口接近2.4亿，其中近七成为跨省流动人口，绝大多数人看病就医的费用，只能返回参保地报销。

异地看病就地报销到底难在哪儿，难在统筹层次低与信息互通难。首先是因为我国医保统筹层次偏低，导致统筹地区之间各种医保政策标准难以衔接。在我国三项基本医保中，城镇职工基本医疗保险大多为市级统筹；而城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，在大多数地方统筹层次仅为县级。如此一来，根本不用跨省，跨县就医、跨市就医就已经算是异地就医了。因为在一定统筹区域内，基本享受同样的医保政策待遇，所以如果提高统筹层次，则可以在一定程度上消除异地就医的概念。

医保信息互联互通难，是影响异地报销进程的另一个障碍。由于各统筹地区在政策层面有众多而细微的不同，建立全国统一的医保信息系统，是一项十分庞大而复杂的工程，需要各地区具备统一标准的网络信息资源来支撑。但当前，各省市网络信息化建设水平差距较大，建设标准也不尽相同，“圆头接方孔”的现状给系统统一带来不少困难。而且，中西部地区和农村地区的网络建设，还没有延伸到街道、社区和乡镇，要建立省市一体化网络系统，任务还很艰巨。

但是我们要清醒的认识到异地就医保障不是单纯的技术问题，而是切实利益切割的问题。也就是医保保障成色会不会发生丢失的问题。除了新农保之外，城镇职工医保与机关事业单位医保，各地征缴政策并不一致，与工资相挂钩的征缴基数也因工资收入的地区差别，有很大的不同，报销办法也不相同。异地就医，，医疗趋优的选择，对于低保障的账户来说，是对托底功能的挑战，这一直都是制约医保异地即时结算的最大障碍。如果在利益的算计之下，用降低报销比例的办法来满足，无异于用利益作为条件，换取了便利。

异地就医即时报销确实是医改中的一个难点，也是百姓看病就医的一个“痛点”。但是也应该看到，我们正在朝着这个目标一步步扎实迈进。国家卫生计生委、财政部联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》提出，2015年，要选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托国家新农合信息平台开展跨省就医费用核查和结报试点；2016年，全国跨省就医费用核查工作机制初步建立，跨省就医结报试点范围进一步扩大；2018年，全国大部分省（区、市）基本实现跨省就医费用核查，跨省就医结报工作进一步推进；2020年，全国大部分省（区、市）要在具备条件的定点医疗机构开展跨省就医直接结报。

《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》：新农合跨省就医结报有了时间表

国家卫生计生委、财政部日前联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》。针对目前新农合跨省就医结报的迫切需求，《意见》提出，将建立全国跨省就医费用核查工作机制，推动跨省就医结报，并明确提出工作推进时间表。

《意见》提出，2015年，要选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托国家新农合信息平台开展跨省就医费用核查和结报试点；2016年，全国跨省就医费用核查工作机制初步建立，跨省就医结报试点范围进一步扩大；2018年，全国大部分省（区、市）基本实现跨省就医费用核查，跨省就医结报工作进一步推进；2020年，全国大部分省（区、市）要在具备条件的定点医疗机构开展跨省就医直接结报。

《意见》要求，建立国家级和省级跨省就医费用信息数据库，完善跨省就医费用信息的采集与交换机制，建立查询协作机制；稳妥推进跨省就医结报工作，逐步统一省外就医补偿政策，与分级转诊制度相结合，鼓励各地建立省级结算平台，规范跨省就医结算流程；做好跨省就医患者管理服务，提升异地就医信息化水平，保障信息安全。

五、大病医保不留盲区

所谓“大病医保”，就是为了解决民众因病致贫、因病返贫问题而实施的医保。此举的积极意义不言而喻。目前大病医保与老百姓的现实需求还有很大差距，主要体现在两个方面。其一，纳入大病医保的病种仍需扩展；其二，报销比例仍待提高。

从病种而言，目前纳入大病医保的疾病已达20种，基本涵盖了一些常见大病。但是一些罕见病如成骨不全症、地中海贫血症等，或是常年性的慢性病如哮喘、精神疾病等，由于医治难度大、治疗费用高，同样急需大病医保的保障。实际上，2013年大病医保新政发布后，国务院医改办就特别强调，大病医保制度所指的“大病”，并不是医学上的病种概念，而应该是医疗费用较高的疾病。只有将大病医保的范围扩大化、科学化，最大限度地保障民生，才更加契合大病医保的政策初衷。因此，未来应在总结试点经验的基础上，将更多重症顽疾纳入报销范畴。

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还需指出的是，无论报销比例多少，指的都是在医保范畴内的治疗费用。例如，儿童白血病分几种类型，不同类型治疗手段或不一样，针对不同患者，医院治疗方案也会有所不同。但是，若要符合报销条件，患者就必须按照规定给出的治疗路径(办法)医治。这意味着，一些药品和治疗费用进不了医保范畴。甚至，有些医院还会告诉病人，有的药品或治疗手段不在医保报销范畴，却可能有治疗效果，要求家属自行选择。也就是说在患者治疗过程中往往会有意想不到的费用负担，这样一来，报销的比例和实际费用往往差别很大。

实际上，大病保险其实就是在“筑牢群众看病就医的网底”。按李克强总理的话来说就是用改革的最大红利让广大人民受益，坚决防止“等钱救命”等冲击社会道德底线的现象发生。

六、商业保险补短板

2015年5月6日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，决定借鉴国际经验，试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，鼓励大众购买综合性商业健康保险。12日，财政部、国家税务总局、保监会联合发布通知，拟在各地选择一个中心城市开展试点工作。

新一轮医改内容的组成之一就是医疗保障体系的建立和完善，几年下来，医保、新农合无论从保障水平还是覆盖能力都已有较大幅度的提升，补充医疗保险和重特大疾病救助也在推进之中，而本应鼎力撑住一角的商业健康保险却发展乏力。纵观发达国家的经验，较为完善的医疗保障体系主要包括基本医保、商业健康保险和社会救助。从这个角度看，我国医疗保障体系距离“丰富”和“完善”还有很长的路要走。从这些年医保面临的诸多压力中社会应当有所意识：以政府财力为主要支撑，以“保基本”为主要目标的医保和新农合，保障水平不可能持续、大幅度地增长，其增长速度甚至不会比人们日益增长的医疗服务需求更快。满足人们高增长、多层次、多样化的医疗服务需求，商业健康保险不仅不能缺席，还要担当大任。

当然，目前的商业健康险个人所得税优惠政策惠及的人群有限，优惠幅度也不高，是不是足以推动商业健康保险发展还有待观察。但是，无论从市场的角度看，从提高公民健康意识的角度看，从医疗服务提供方提升能力水平的角度看，还是从完善国家医疗保障体系的角度看，商业健康保险无疑都是应当补齐的“短板”。

商业健康保险个人所得税政策试点开展

经国务院批准，财政部、国家税务总局、保监会联合发布《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，为确保商业健康保险个人所得税政策试点平稳实施，拟在各地选择一个中心城市开展试点工作。其中，北京、上海、天津、重庆4个直辖市全市试点，各省、自治区分别选择一个人口规模较大且具有较高综合管理能力的试点城市。

《通知》明确，对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年（月）计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年（200元/月）。试点地区企事业单位统一组织并为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出，应分别计入员工个人工资薪金，视同个人购买，按上述限额予以扣除。2400元/年（200元/月）的限额扣除为个人所得税法规定减除费用标准之外的扣除。

《通知》进一步明确，适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人，是指试点地区取得工资薪金所得、连续性劳务报酬所得的个人，以及取得个体工商户生产经营所得、对企事业单位的承包承租经营所得的个体工商户业主、个人独资企业投资者、合伙企业合伙人和承包承租经营者。符合规定的商业健康保险产品，是指由保监会研发并会同财政部、税务总局联合发布的适合大众的综合性健康保险产品。待产品发布后，纳税人可按统一政策规定享受税收优惠政策，税务部门按规定执行。

责任编辑：薛雪