医改交锋暴露美国政治制度缺陷

　　美国医改从20世纪初至今历经百年，终于在奥巴马时期获得历史性突破。2010年3月国会通过《患者保护与可承受医疗服务法案》（以下简称“新法案”），规定大多数条款从2014年开始实施，，到2018年全部落实。新法案从民主党推出，到策动国会审议通过，再到推进实施，整个进程中两党展开了多次交锋。

　　医改进程步履维艰

　　美国两党在奥巴马医改进程中的政治交锋，主要在制定医改法案、审议通过法案、诉讼新法案“违宪”、制定新财年政府预算等阶段展开。争议的焦点主要集中在三大问题上：政府在医疗保障领域的权限、联邦政府与州政府的责任分担、实现全民医疗保障的方式，其中尤其是政府权限的争执贯穿始终。

　　2009年奥巴马启动医改，主张发挥政府职能，解决日益严重的医疗保障不足和医疗费用高涨两大难题。最初奥巴马希望赢得共和党支持，在医改峰会上广泛征求意见。但共和党坚持一贯立场，反对政府干预医疗市场，抨击政府干预会扰乱医疗市场公平竞争，直接指责奥巴马医改是“政府干预、政府接管”的危险行为。面对共和党的不合作，奥巴马指派国会民主党领导人负责起草医改法案。

　　2009年7月后，民主党起草的医改法案提交参众两院辩论、审议、通过。此法案体现了民主党的医改理念，通过政府适度干预医疗市场，综合改革“公私”医疗体制，扩大公共医疗补助范围，达到全民覆盖目标。共和党则认为，市场化是实现全民覆盖的主要途径，民主党法案最终会导致政府对医疗市场的全面接管，必然降低服务质量，不利于医疗技术创新。

　　为使医改法案在国会顺利通过，奥巴马到处游说国会议员和广大选民，特别重视争取民主党党内统一，呼吁他们支持改革。共和党人殊死攻击，直到国会全体投票表决前，还不放弃敦促民主党重新考虑医改法案，指责这是一部致命的、错误的、毁灭国家的法案。国会两党合作无望，奥巴马决定抢占民主党主控参众两院之机，策动依靠民主党多数通过新法案。2010年3月，尽管共和党强烈反对和未投一票赞成，但因参众两院民主党占绝对多数而顺利通过了新法案。

　　新法案成为民主党“一党胜利”的成果，共和党立即组织推翻新法案的攻击。从2010年3月到2012年3月，共和党积聚各州反奥巴马医改力量，掀起了新法案“违宪”的司法诉讼风波，指责新法案两大核心问题“个人强制条款”和“医疗补助扩大条款”违宪，最终提交最高法院裁决。虽然法官都标榜自己的裁决意见基于中立客观的司法分析，但事实上在投票裁决时大多数都偏向自己党派一边。9位大法官中有5位共和党人，但首席大法官罗伯茨却最终反戈与民主党站在一起，投出了新法案符合宪法的关键一票。但最高法院同时以7∶2裁定两大核心条款之一“医疗补助扩大条款”违宪，并建议交国会重议修改，此裁定满足了共和党部分诉求，谋求两党的政治平衡。

　　最高法院裁定做出10多天后，共和党又利用新一届国会选举中夺回的众议院优势，推动众议院举行投票表决废除新法案，结果以多数通过。共和党立即呼吁参议院举行同样的表决，重新考虑与众议院一道废除这一“有害法案”。但民主党占多数的参议院明确表示，绝不可能举行有关废除新法案的投票。

　　2013年9月美国新财年临近，此时距新法案开始实施只有2个多月，共和党借机提出政府预算与阻扰实施新法案捆绑的议案，以达到延缓实施或废除新法案的目的。奥巴马指责共和党此举正在威胁国家的信用，并明确表示不会拿新法案和共和党谈判。两党在政府预算与实施新法案关联问题上不能达成妥协，新财年政府预算暂时没有着落，美国政府非核心部门不得不停摆17天。

　　党派利益设置重重阻碍

　　两党激烈交锋，是历史分歧的延续。美国两党历史上分别代表不同的利益群体，民主党主要代表中下层，其医改主张更多代表中下层缺少医保民众的利益。共和党主要代表上层阶级，其医改主张更多代表在市场竞争下，有条件获取最先进、最有效医疗服务者的利益和医疗利益集团的利益。在医改史上，民主党是自由主义思想代表，多次政府主导的医改都是在民主党总统任内推动；共和党是保守主义代表，除尼克松政府外，多数时期并不把医改作为主要内政，特别反对扩大政府干预医疗市场职能的改革。

　　两党激烈交锋，是因为医改的重要性。医改是美国最重要的社会改革，必然成为争夺政党利益的重要阵地。两党最重要的政治目标就是赢得选举胜利，上台执政。为此，两党的纲领和政策首先着重考虑其传统基本选民的意向、愿望和要求，稳住自己的阵营，同时抨击对方的政策，寻找其薄弱点，积极争取游移不定的选民，以求增加选民数量，最终在选举中获胜。医改的重要性使两党必须积极主张所代表阶层和利益集团的利益，他们的所作所为直接影响选举人的投票立场，在两党轮流执政博弈中有加分或减分的作用。所以，医改不是单纯的一项社会改革，而是两党争夺政治利益的平台。

　　两党激烈交锋，还因为医改的复杂性。美国“私营为主、公共为辅”的医疗体制比其他西方国家“国有化”和“社会化”的医疗体制更复杂，难以建立国家统一的医疗体制；美国利益集团经常直接与政党结盟，改革难以不受其影响。这些因素交织在一起，使奥巴马新法案不可能满足方方面面的诉求，某些瑕疵必然成为反对势力攻击的焦点，激烈争执在所难免。

　　两党激烈交锋，暴露了美国政治制度的缺陷。在关乎民生幸福的医改进程中，两党过多纠缠于政治反对、宪法挑战、法律如何实施等持久的争论，过多地把政党利益掺杂进具体改革之中，为医改添加了重重障碍。奥巴马的新法案与其他大多数社会立法不同，并非是在两党合作下通过的。虽然“一党胜利”并不违反现行立法制度，但深深埋下了共和党反复寻机推翻该法的祸根。如果两党在医改问题上的政治交锋不只是权力争斗，主要还是医改政策补救的一种方式，那么两党或许能在关键时刻妥协合作，演绎政治民主制度的积极作用。

　　显然，两党过去与现在在医改进程中的不合作，已经产生了很大的负面影响。历史上的不合作，造成美国百年医改屡改屡挫；当今的不合作，造成奥巴马医改一波三折。可以预测，在未来落实新法案的实践中，两党的争执依然不可避免，美国医改之争还会长久持续。

　　（本文系国家社科基金项目“20世纪以来美国公共医保制度的演进”（11BSH001）阶段性成果）

　　（作者单位：苏州大学社会学院）