沈剑锋：中国远程医疗的发展进程与方向前瞻

　　2014年8月23日，首届““医患友好度”高峰论坛”在温州举办；本届论坛的主题为：“从预见到实现——借助医患友好度重塑医院流程”。以下是与会嘉宾的精彩发言。

　　发言人：浙江省卫生信息中心副主任 沈剑锋

　　首先回顾一下国内远程医疗发展：80年代末开始有研究性探索，第一代远程医疗是90年代中期，北京、上海、浙江等地的医院开始探索省级医院和县级医院点对点的远程医疗，当时也出现了中国金卫医疗网、解放军远程医疗系统等。第二代是21世纪开始。从国家策略来讲，真正明确是2009年开始，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，积极发展面向农村及边缘地区的远程医疗。2010年、2011年卫生部发布4个文件推进远程医疗发展，也就推进了两期覆盖中西部22个省远程医疗建设。国家项目建设做了两种系统，一种是基层远程系统，另外一种是高端远程系统。这是2010年12家部属（管）医院和对应的省份。基层有3个省完成了2期任务，18个省2010年的任务基本完成，2011年的属于善后工作。所有红色的省份都有远程医疗建设项目，东部以前就有这样的基础，所以远程在中国基本上覆盖全国。

　　典型案例，浙江大学附属第一医院向多个省份推进远程医疗发展，国家领导多次来调研远程系统发展。武汉协和医院是中国中部医院远程建设的典型医院，对口西藏和其他县市，这是在省内建立远程体系覆盖。2012年，国务院多个文件推进远程智能发展，同时远程医疗的具体内容和作用做了界定。2013年提出，要面向基层、偏远的远程会诊、远程指导等多方面进行推进。2014年又发布了《关于组织开展省院合作远程医疗政策试点工作的通知》，目前这个项目正在进行中。2014年5月，国务院在《关于深化医药卫生体制改革中》再次提出要发展远程医疗。

　　面临的问题，从业务问题上，一是服务模式相对单一，主要是以单词远程专家门诊为主，解决的是个别案例，不能支撑基层医疗机构的可持续发展。二是技术创新不足，普遍以视频会议为核心，没有真正突破技术瓶颈。三是应用范围比较小，没有真正覆盖全中国。四是运作模式局限，大医院牵头为主，没有形成长效机制。五是缺乏技术规划，没有办法实现互联互通。六是信息标准不足，远程系统与医院系统难以实现互联沟通。七是安全措施不完整，涉及到大量隐私，管理上的技术及制度还不够。八是缺乏监管机制，国家缺乏对全国远程完整可控的监督机制。

　　发展趋势，远程在国内外的需求增加，要求远程通用化、专业化，一定要让医生所用，而不是远程开机需要技术人员帮你操作。医生就要像用手机一样，想用就可以用。小型化，这样远程才可以逐步从室内走向室外。同时要一体化。远程医疗体系系统和医改专科需要加快，已经从以前的点对点走向支撑整个医疗体系。

　　我们回顾一下国务院有4个重要文件对远程医疗进行规划，同时结合两期远程医疗信息化建设项目的成果，以及推进过程中存在的问题。同时要依托现有技术的发展，特别是卫生信息平台，云计算、物联网、大数据等发展。在这个过程中，我们需要发现几个问题，一是加快研究制定远程医疗相关标准，在座各位如果我们在这里不讲标准会存在什么现象？一个最典型的例子，我站在这里用普通话，如果中国建国以后没有设立普通话，而使用了地方方言，，大家可以想像我在这里讲乌镇的话，很多人是听不懂的，如果我讲温州话，客观讲温州话一讲除了温州人以外，其他人听不懂。所以说我们要交流，就要有统一的标准。同样，远程医疗是一个交流的发展项目，这时候一定要有相关的信息标准、技术标准等等来支撑。服务模式方面，远程医疗不仅仅是点对点的单纯的会诊，如何让远程医疗的内涵有进一步的发展，需要我们进行研究。二是推动远程医疗指导意见和远程建设信息系统，

　　远程医疗标准，一共有4年，明年可以全部对外发布。远程医疗涉及到很多的医疗标准，我这里列了一些基本的，电子档案、电子病历等文档标准，同时有一些医院规范，这是必须要考虑遵循的标准。同时，有了这么多标准以后，还要有远程医疗建设指南，才能真正覆盖整个远程医疗的标准技术。在这个过程中，我们还要考虑到，有了标准还要有相关的评测机制和体制。在这里，远程医疗信息系统符合性和功能正在编制，已经列入了今年国家卫生计生委的标准系统，应该说今年底可以出。但在这段时间内，已经有试点医院接受这方面的标准测试。

　　下面介绍一下远程医疗服务模式。远程专家服务模式是大家在座各位在医院里都知道的方式，这种方式普遍以省级医院为中心，解决的是单个病历会诊。在浙江推进了县医院对社区，一个点对另一个点。远程重症会诊，从一个病人入院到出院的全部过程，全程管控这个病人。远程技术推进，检验和检查的模式，在以前在基层难以做检验的送到上级医院进行检验检查。影像数据可以通过网络无损传输，在浙江省可以把一个社区的片子传输到县医院，而社区不再需要配置诊断医生，只要在那里把X光片拍好，网络传过去，县医院就可以拿到，五分钟左右就可以做出诊断。这样的诊断出来以后，可以快速返回当地社区，就可以获得县级医院能力，对中国诊断水平有很大提升。在区域的影像方面，在很多地方有了快速发展。当然，一些县级疑难的也可以发到省级医院。

　　我在医院里等了13年，做脑外科医生，疑难的心电图还不如专业的心电图医生诊断能力。在这样的情况下，如何让诊断专业化，可以让影像去提升。这是在病床旁的心电，远程传输上级医院进行诊断。只有解决了标本的安全运输，再去做区域的检验。

　　远程病理最大的问题在于标本处理，因为数据传输跟前面的影像类似，要解决远程病理必须要有规范的切片能力，社区里没有能力做。东部、中部还可以，西部还没有标准化处理标本的能力，所以一定要有标本处理能力，同时要有标本处理好以后比较规范的病理切片能力。

　　远程科室合作，是基于远程会诊、远程监控以后专科专病方面的合作问题。县医院医生可以在省级医院进修，可以参加每一天省级医院专科医生的查房、会诊。这样的合作基础是基层有需求，双方要签定协议，技术和前面是类似的。这样一种合作方式，让县医院获得全程的服务管理，这也是真正将中国的医疗资源从上往下合理加以利用。

　　有了这些会诊以后，还要解决一个问题，就是病人的双向转诊。以前病人转诊不一定很系统、规范，而通过远程体系会诊，病人转诊会更合理，更符合专程治疗的标准。所以我们在浙江推进的时候，都是基于远程会诊后采取双向转诊，这样才可以更符合需求。有了转诊、会诊功能以后，远程可以做基于临床案例的调研。我前面提到远程科室合作，可以建立让医生不离开岗位获得全程远程教育，对基层医院是有很大帮助的。省里可以给基层上课，也可以做健康宣教。

　　最后是家庭远程监护，已经突破医疗机构体系，到了家庭。现在很多大的医院和社区，都在做针对患者在家里如何进行远程。这里面我们该做什么，我们应该用什么样的技术去做，如何让患者在家里接受真正的健康保养。这个体系正在尝试过程中。

　　从国家层面来讲，远程指导意见基本完成，马上就要发布。一要加强统筹协调，积极推进远程医疗服务发展。二是进一步明确远程服务内容，确保远程医疗服务质量安全。三是完善服务流程，保障远程医疗服务优质高效，包括基本条件、合作协议、资料保存、服务流程优化以及服务人员管理等。四是加强监督管理，保证医患双方的合法权益。在权益方面，比如说远程机构名称、风险控制以及整个体系依法依规。这是指导意见，没有正式发布，只是给大家提供一个借鉴。远程医疗信息系统建设技术指南，今年6月份刚刚定稿，目前正在走发布的流程。这是基本原则，远程系统必须有顶层设计，不是由机构为了远程而买套系统，而应该有国家的顶层设计。同时，要有统一的标准，是为了解决系统之间的互联共通问题。要规范服务、强化监管，一定要强调政府的主导和多方参与。在这个过程中，我们要强化整个远程医疗的试点示范工作，尽管远程在中国有了很大发展、快速的推进，但这个过程还需要出示范点。在这个过程中要有服务流程的创新，进一步满足目前整个医疗体制推进的发展。

　　从业务目标讲，希望最终建立全国统一远程医疗服务体系，而这个体系能支撑医疗发展。远程是信息化工作，要解决整个远程医疗的服务框架，建立国家、省两级远程医疗的监管服务中心，从而建立全国统一的服务体系。国家信息化工程的平台以及基于电子病理的信息共享，同时远程希望能和应急系统相联系，发挥多重作用。

　　远程有四个标准，一个标准正在发布过程中，三个标准正在专家论证。这个标准发布，会为远程医疗建设提供巨大的标准支持。在这个过程中，要用第三方的规范方式验证是否真正使用了远程标准。

　　技术指南，包括基础设施、信息交换、信息资源中心、远程医疗信息系统服务等。从总体架构讲，国家远程医疗监管与资源服务中心，还有区域的远程医疗监管与资源服务中心，以及和基层卫生机构的互联互通，这是总体架构。从功能上讲，最重要是服务功能，同时要有国家的监控体系。信息架构来讲，区域中心、国家中心之间如何传递这些信息。任何一个远程会诊的信息数据，要从最底层的终端用户，通过省级最后在国家之间进行交换，实现你的远程会诊信息最终回归到每个人的健康档案，回归到这个区域卫生信息平台。这样一来，每个人有完整的健康信息档案。而各级卫生行政部门有各级的数据管理。

　　技术架构，相对比较专业，如何建一个信息系统，从底层医院的数据交换、分析等，包括医生如何管理、病人如何管理，最后提升远程的各项服务提升，包括健康门户的建立。当然，任何一个远程系统的建设离不开软硬件，从底层离开，网络是远程所离不开的，在这个过程中可以根据各地情况，利用网络专线、卫星系统等支撑远程连接。同时要有机房和软硬件支持远程医疗发展。

　　以前要解决会诊，两个医院之间联系，最便宜的是公网。但是我们推进系统建设过程中，有很多地方东方和西部建立了专网，一年费用是10万块钱，我们取得了很好的远程会诊效果。但是我们算了一笔帐，如果要这样建专线的话，网络成本是承受不了的。最后我们希望有基于网络体系推进远程医疗的运用。在这个过程中，我们一定要有概念，远程要有它的网络支撑，但并不是为了远程而建远程专网。当然，整个体系一定离不开信息安全架构，所以从整体的物理安全、网络安全到应用安全都很重要。

　　前面已经讲了远程基本概念、国家状况和国家策略，国家安全标准、技术意见和技术指南介绍了远程医疗的情况，接下来介绍一下浙江的实践。

　　浙江的实践，基础是基于国家卫生数字项目。我们建立了省、市、县卫生信息资源中心，有了这个系统以后又把区域内建了一系列平台，我们推进远程医疗和健康服务全覆盖。到现在为止建立了全省远程医疗服务体系，这个体系覆盖了浙江省11家省级医院，实际上80%左右的县医院进入了这个体系。浙江并不局限于浙江本身，也推进了和其他省市的互联沟通，而这个互联沟通对西部欠发达地区工作带来了帮助。同时，连接到了国外医院，浙江也在积极参与国家标准系统建设。

　　这是浙江目前在推进的远程医疗服务内容，从远程的会诊、监控、合作是一个体系，另外还有远程教育等。整个医疗体系在进行合作，我们在远程医疗方面做了省、县、乡一体化，基于远程协作来发展远程医疗系统。

　　也是基于临床案例推进专题讲座、学术研讨、护理示教等。国内已经有类似远程手术的体系发展，但这还是发展初期。我们做手术直播，以及跟国外医院手术交流和病案讨论。很多领导高度关注远程发展，特别是重大传染病，传染病是远程很好的病例文件，对医院有很大的作用。08年四川地震以后，我们快速建立了远程的支援体系。
在浙江内部，我们充分利用远程救助海岛发展。舟山风力达到七八级以外很危险，这时候远程是很好的支撑。这是远程对浙江大学附属第一医院的统计数据，有近64%的会诊明确了诊断，67%的会诊能够完善治疗方案，对患者的治疗效果、治疗成本有很大的提升。县医院ICU如果救治力提升，可以降低病死率11%，也可以减少医疗纠纷。很多时候大家都在说，我们建了远程，医院患者会流失掉。实际上对社区医院和县医院，患者的流出率是下降的，留下的病人对本地医生有信任度。你适合待在本地治疗，对患者的精神度有很大提升，这也是今天的主题，"医患友好度"让他对你产生信任。同时，不同层级的医生所带来患者信任度是不一样的。远程作为很好的技术载体，能推进这方面发展。