青岛市社会医疗保险政策问答（一）（2014-12-02 00:00:00）

　　日前，我市出台《青岛市社会医疗保险办法》（市政府第235号令，以下简称《办法》），实行城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三项基本医疗保障制度整合，并确定将于2015年1月1日起正式实施。市人力资源社会保障部门编写了政策问答，分6个部分向广大市民解读《办法》有关内容。本报从今天起，陆续刊登。

　　目前，市人力资源社会保障部门会同财政、卫计等部门正在研究制订相关实施细则。按照工作计划，参保人就医报销流程、医药服务机构结算管理等实施细则和各类医保定点机构管理办法，将在年底前出台。《办法》全文可登录青岛政务网（网址：）查询。《青岛市社会医疗保险政策问答》和相关实施细则，可登录青岛市人力资源和社会保障网（网址：）查询。

　　基本政策篇

　　1.我市为什么要建立统筹城乡的社会医疗保险制度？

　　多年来，我市相继建立了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项基本医疗保险制度。三项制度总体运行平稳，实现了“全民医保”的目标，较好地保障了广大参保人的基本医疗需求。但随着时间推移，三项制度实践中造成了许多问题：

　　一是制度分设造成城乡居民医保待遇差别较大，缺乏社会公平，不利于城乡统筹发展；二是三项制度的体系框架、保障项目、待遇水平和报销目录等不统一，医保制度板块化、碎片化问题比较突出；三是经办管理信息系统不统一，造成部分人员重复参保、重复补贴，管理成本大。因此，建立统筹城乡的社会医疗保险制度十分必要。今年初，按照省政府统一部署，市政府决定新农合管理职能移交人社部门，2014年作为过渡期，三项医疗保险暂按原政策运行，从2015年1月1日起执行“三险合一”、城乡一体的《青岛市社会医疗保险办法》（市政府第235号令）。

　　2.我市社会医疗保险坚持的原则是什么？

　　我市社会医疗保险坚持以下原则：与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应，资金来源多渠道，待遇水平多层次，城乡一体、可持续发展。

　　3.《青岛市社会医疗保险办法》在哪些方面充分体现了城乡普惠、公平？

　　医保城乡统筹后，各类参保人的总体待遇不降低并有所提高，尤其是广大农村居民是最大受益群体。主要体现在以下几方面：

　　一是报销目录统一，原新农合药品报销品种由900余种扩大到2400余种；二是农村居民门诊大病待遇有所提高。病种范围扩大到53个，支付标准也相应提高。三是农村居民可自主选择按高档缴费，享受同城镇居民一样的高档待遇，各项医保待遇比原新农合显著提升；四是农村学生儿童医保待遇大幅提高，住院及门诊大病报销比例比原新农合高出10~25个百分点；五是长期护理保险制度覆盖到农村居民，符合条件的农村患者也能享受到居家医疗护理、临终关怀等待遇；六是农村居民大病保障额度提高，年最高支付额度由原来48万元提高到88万元以上，并可统一享受特药特材救助待遇；七是对全部参保人建立了意外伤害医疗保障制度；八是城乡居民统一享受生育医疗待遇。原城镇居民医保不报销生育医疗费，新农合个别区市有一定待遇。城乡统筹后，城乡居民生育医疗费用统一纳入报销范围。

　　4.我市多层次的社会医疗保障体系是怎样构成的？

　　我市社会医疗保险包括基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制度，并与社会医疗救助、职工医疗互助保险、补充医疗保险等制度有机衔接，共同构成了我市多层次的社会医疗保障体系，满足参保人多层次的医疗保障需求。

　　5.《青岛市社会医疗保险办法》的实施时间和适用范围是如何规定的？

　　《青岛市社会医疗保险办法》从2015年1月1日起实施，职工医保和居民医保参保人从2015年1月1日起按照新政策享受医保相关待遇。该办法适用于市南、市北、李沧、崂山、城阳、黄岛六区和即墨、胶州、平度、莱西四市区域内全体参保人。

　　6.我市社会医疗保险分为哪两项制度？

　　我市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。

　　7.城乡统筹后，职工医保和居民医保有哪些共同点？

　　《青岛市社会医疗保险办法》不仅统一了职工医保和居民医保的体系框架，同时对保障项目、保障额度、目录范围等方面进行了一体化设计，更好地体现了社会制度的统一性和城乡的公平性。

　　8.职工医疗保险与居民医疗保险主要有哪些区别？

　　一是保障人群不同。职工医保主要保障的是有工作单位或个体从业的职工及退休人员；居民医保保障的主要是无工作单位的学生儿童及其他具有本市户籍且不属于职工医保参保范围的成年居民。

　　二是缴费标准及来源不同。职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受财政补贴；居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上财政给予适当补贴。

　　三是待遇标准不同。居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上低于职工医保，而且居民医保只建立统筹基金，不设立个人账户。

　　四是缴费要求不同。职工医保设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年，女20年）的，退休后不再缴费即可享受社会医疗保险待遇；居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

　　9.本市参保人可以同时享受职工社会医疗保险和居民社会医疗保险待遇吗？

　　本市参保人员不可以同时享受职工医保和居民医保两种保障待遇。

　　10.参保人在外地已享受了基本医疗保险待遇，还可以再享受本市的职工社会医疗保险或居民社会医疗保险待遇吗？

　　对参保人已经在外地参加了医疗保险的这种情况，《办法》明确规定，参保人员不得同时享受本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险待遇。

　　11.社会医疗保险参保人有哪些权利？

　　社会医疗保险参保人按照规定享有各项社会医疗保险待遇，有权查询个人参保信息、待遇记录，对定点医疗机构提供的医疗服务享有知情权，对超出基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用享有知情权和选择权。

　　12.社会医疗保险参保人必须履行哪些义务？

　　社会医疗保险参保人应当遵守社会医疗保险有关规定，按照规定及时足额缴纳个人社会医疗保险费，就医购药时如实提供个人相关信息，并支付个人应当负担的医疗费用。

　　参保缴费篇

　　13.哪些人员应当参加职工社会医疗保险？

　　我市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户等用人单位及其在职职工和退休（职）人员，应当按照规定参加职工社会医疗保险。另外，无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员可以在参加城镇基本养老保险的同时参加职工社会医疗保险。

　　14.用人单位和职工如何缴纳基本医疗保险费？缴费比例是多少？

　　职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。

　　用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按照9%的比例缴纳；在职职工以本人工资为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。灵活就业人员按照个人缴费基数的11%缴纳。

　　失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金中支付。

　　15.职工大病医疗保险资金是如何筹集的？

　　职工大病医疗保险资金由两部分组成，一部分按照不超过职工个人月缴费基数总额0.2%的标准，按月从职工基本医疗保险统筹基金中划转；另一部分按照每人每月5元标准，按月从参保人（含退休、退职人员）个人账户中代扣。

　　16.哪些人员可以参加居民社会医疗保险？

　　以下人员可以参加居民社会医疗保险：一是具有我市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童，以及其他具有我市户籍未满18周岁的少年儿童。其中非我市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险，需其父母一方正在参加我市社会保险并满1年以上；二是驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生，即大学生；三是其他具有我市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民。

　　17.我市居民社会医疗保险的个人缴费标准都一样吗？

　　我市居民社会医疗保险在参保条件上实行户籍或学籍认定，覆盖的是原城镇居民医保和新农合全部参保人群。城乡居民社会医疗保险制度按照少年儿童、大学生和成年居民不同人群分类，分别设定了不同的个人缴费标准。

　　18.非本市户籍的儿童可以参加我市居民社会医疗保险吗？

　　儿童参加我市居民社会医疗保险需符合两个条件：一是属于本市学前教育机构的在册儿童；二是其父母一方正在参加我市社会保险并满1年以上。在《青岛市社会医疗保险办法》实施前，已经参保的非本市户籍学前教育机构在册儿童，2015年可继续参保缴费，从2016年起须按上述规定执行。

　　19.驻青高校以及高等职业技术学校的外国籍全日制在校学生能否参加我市居民社会医疗保险？

　　驻青高校以及高等职业技术学校的外国籍全日制在校学生，可按规定参加我市居民社会医疗保险，享受同等待遇。

　　20.2015年居民社会医疗保险的筹资标准是多少？

　　居民社会医疗保险费（含基本医疗保险费和大病医疗保险费）由个人按年度缴纳，财政予以补贴。

　　考虑到城乡居民缴费能力和接受程度，2015年个人缴费标准：少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。

　　2015年财政补贴标准：一档缴费成年居民，每人补贴560元；二档缴费成年居民、少年儿童和大学生，每人补贴440元。

　　21.享有最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象、低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分，有财政补贴吗？

　　享有最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分，由财政给予全额补贴，其中成年居民按照一档标准补贴。低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分，由财政补贴50%。

　　22.为什么成年居民医保待遇要按两档设计？

　　我市原城镇居民医保和新农合两项制度在个人缴费标准、保障项目、报销比例、目录范围、保障额度等方面差异较大。按照省政府有关城乡居民医保可以“一制多档”的精神，并参考外地医保城乡统筹初期的普遍做法，我市成年居民医保待遇暂按两档设计，逐步统一缴费档次。

　　23.成年居民参加社会医疗保险可以自由选择缴费档次吗？

　　农村成年居民以户为单位，按年度自愿选择同一缴费档次。原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民必须按一档标准缴费。

　　24.成年居民的缴费档次是否可以变更？

　　成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次，当年度一经缴费，不得变更缴费档次。

　　25.居民社会医疗保险筹资标准每年都一样吗？

　　居民社会医疗保险筹资标准是参考城乡居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况确定的，以后会随着我市经济社会发展情况由市人民政府适时调整。

　　26.居民参加社会医疗保险如何缴费？

　　居民社会医疗保险费可以按照以下方式缴纳：（1）成年居民和未入学（含学前教育机构）的少年儿童，由区（市）人民政府统一组织，由其户籍所在地或者居住地的街道办事处（镇人民政府）和村（居）民委员会负责代收；（2）大学生和已入学（含学前教育机构）的少年儿童，由其所在学校和学前教育机构负责代收。各区（市）人民政府可以结合本地实际，确定代收方式。

　　27.居民社会医疗保险也是按月缴费吗？

　　不是。居民社会医疗保险费是按年度缴费，每年9月1日至12月20日为下一年度居民社会医疗保险集中缴费期，参保居民应当在集中缴费期参保缴费。

　　28.居民社会医疗保险其代收机构都有哪些？

　　各类学校、学前教育机构负责学生儿童的参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代缴等工作。

　　其他居民以户为单位，由其户籍所在地或者居住地的街道办事处（镇政府）和村（居）民委员会负责参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代缴等工作。各区（市）人民政府可根据实际情况确定居民社会医疗保险缴费收费方式。其中，市内三区居民可以在三区范围内就近办理参保缴费。

　　29.居民参加大病医疗保险需要额外缴费吗？

　　居民大病医疗保险资金，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额10%的比例，从居民社会医疗保险基金中划转，居民个人不再额外缴费。需要说明的是，居民缴纳的社会医疗保险费中包含了基本医疗保险和大病医疗保险费。

　　30.参保人享受大病医疗救助待遇需要额外缴费吗？

　　大病医疗救助资金来源主要是财政投入，也接受社会捐助及其他各种形式的赞助。参保人享受大病医疗救助待遇不需要额外缴费。

　　31.参加社会医疗保险必须连续缴费吗？

　　是的。不管是职工社会医疗保险还是居民社会医疗保险都应当连续缴费，中断将会影响参保人享受医保待遇。

　　32.职工医保参保人参保中断怎么办？

　　职工社会医疗保险参保人中断缴费3个月及以内的，可以补缴中断期间的社会医疗保险费。补缴后，计算连续缴费时间，并按规定享受职工社会医疗保险待遇。职工医保参保人中断缴费超过3个月以上，以及未按照规定在3个月内及时参保缴费的，即为中断参保。中断参保后再次参保时，用人单位和个人可以按照规定补缴中断参保期间的社会医疗保险费，补缴后补记个人账户，累计缴费年限；从缴费当月起重新计算连续缴费时间，并按规定享受职工社会医疗保险待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金、大病医疗救助资金不予支付，其中因用人单位原因造成中断参保的，由用人单位负担。

　　33.居民医保参保人中断缴费怎么办？

　　符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的居民，可以在年度集中缴费期内办理参保。参保时，应当补缴历年应由个人缴纳的居民社会医疗保险费，并自缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇，补缴期间不享受居民社会医疗保险待遇。

　　34.新生儿如何参加居民医疗保险并享受待遇？

　　新生儿在出生6个月内参加居民社会医疗保险的，可以自出生之日起享受居民社会医疗保险待遇。如果新生儿出生6个月内未及时参加居民社会医疗保险的，只能从参保缴费次月起享受待遇。

　　35.除婴儿外其他新符合参保条件的居民，应当在多长时间内办理居民社会医疗保险参保缴费？

　　除婴儿外其他新符合参保条件的居民，，应当在3个月内缴纳居民社会医疗保险费，从缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇。

　　36.职工医疗保险的最低缴费年限怎么规定的？

　　为了维护制度公平，我市对退休人员享受医疗保险待遇的最低缴费年限作了相关规定，职工社会医疗保险参保人累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休（职）后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

　　37.参保职工退休时达不到医保最低缴费年限怎么办？

　　参保职工符合退休（职）条件办理退休（职）手续时，达不到医保最低缴费年限的，可以按照规定一次性补缴差额年限的基本医疗保险费，并从办理补缴次月起享受职工社会医疗保险待遇。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休（职）后不享受职工社会医疗保险待遇。符合条件的可以参加本市居民社会医疗保险，享受居民社会医疗保险待遇。

　　38.符合参保条件的居民首次登记时需携带什么材料？

　　符合参保条件首次登记的居民，应携带本人身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件，同时填写《青岛市居民社会医疗保险参保登记表》。

　　39.参保居民补缴时需携带什么材料？

　　补缴时需携带本人身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件，同时填写《青岛市居民社会医疗保险补缴花名册》或《青岛市居民社会医疗保险补缴申请表》。

　　40.参保居民什么情况下可以办理退费？

　　参保居民在集中缴费期内缴费，在待遇享受期之前，因参加职工医保、出国定居、死亡或户口迁出本市等特殊情况，可将已缴纳的下年度居民医保费自愿申请退费，退费后不再享受居民医保待遇。进入待遇享受期后，居民医保费不予退费。

　　41.参保居民退费时需携带什么材料？

　　退费时应携带本人身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件，同时填写《青岛市居民社会医疗保险退费申请表》。

　　42.参保居民可以跨区缴费吗？

　　参保居民应到户籍所在地的街道办事处（镇政府）和村（居）民委员会办理参保缴费。其中，市内三区居民可以在三区范围内就近办理参保缴费。

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