成都推行医保智能审核 是否过度医疗骗保一查便知

　　四川新闻网成都12月5日讯（记者 李丹）轻微感冒了去医院看病，医生不仅让做血液检查，还做CT……这样有过度医疗之嫌的情况，让不少市民深恶痛绝。为审查医院是否有过度医疗，套取、骗取医保基金的情况，今年初，成都市开始推行智能辅助审核系统，把所有医保定点医院纳入范围，实现项目付费住院和门诊特殊疾病医疗费用的智能审核。今日，四川新闻网记者从成都市医保局获悉，经过近一年的努力，目前该系统已基本建成并运行平稳，且初步取得成效。

　　现状：定点医疗机构存在过度医疗行为

　　今年9月，成都市民李某因连日咳嗽，便到某医保定点医院看病。门诊医生发现她有严重的上呼吸道感染症状，处理完毕后，李某留在医院住院治疗。然而，在医保局审核李某的住院费用单据时，却发现医院将她的门诊治疗费用也列入其中。

　　同样，今年8月，一位女性病人王某，因患脑梗塞后遗症进入医保医院治疗。但在王某的住院费用单据上，却出现只有男性病人才需要做的前列腺液常规检查费用。近年来，部分医院过度医疗、乱打费用名等乱象，受到消费者的诟病，并一度导致“医患关系”紧张。

　　据了解，成都市为缓解城乡群众“看病难、看病贵”问题的同时，也给医保经办管理工作带来了极大挑战。一是管理服务对象多，城乡基本医疗保险参保人数从2011年的1194.32万人增加至2014年的1266.34万人，占全市户籍人数的106%；医疗保险定点医疗机构由2009年的353家增至目前的1606家。二是审核结算量大，住院人次从2011年的163万人次上升至2013年的211万人次。相较于只有244人的医保经办机构审核人员，审核人员的工作量逐年增加。

　　而定点医疗机构过度医疗行为普遍存在，套取、骗取医保基金现象时有发生，传统的全面人工逐单审核或不完全的抽样审核已不能适应现状，医疗费用审核监管模式亟待改革。

　　试点：大数据监管 无缝隙审核住院费用

　　“今年1月起，智能辅助审核系统上线运行。”成都市医保局有关负责人介绍，2014年，成都市在结合自身实际的基础上，全力推进基本医疗保险医疗费用智能辅助审核信息系统建设，市医保局依据医保政策、医疗服务价格标准、《中华人民共和国药典》、卫生部门相关规定和临床诊疗常规、规范配置审核规则，通过智能审核引擎，，对定点医疗机构提交的费用单据进行全面、无缝隙的审核，“对患者的住院费用单据，也能筛查出医院是否违规收费，是否存在过度医疗等问题。”

　　据了解，系统实行初审、复审、第三方评审的全过程信息化管理。采用统一的审核标准，对全市所有定点医疗机构上传数据进行全面、精准、高效的自动审核。且开发了“待核实”数据的“互动交流平台”。通过“交互平台”，定点医疗机构进行申诉并上传举证材料，医疗保险经办机构进行网上复核并可实现双方在线交流。

　　审核规则方面，包括有按照成都医保的政策文件、物价收费标准等资料进行配置的规则16个，定义为报销规则；按照临床规范、常规进行配置的规则10个，分别定义为临床规则（6个）和统计规则（4个），并与已建立的医保药品、诊疗、材料及疾病诊断等基础数据库和信息技术公司的临床知识库进行关联，实现对成都市医保政策的智能化、数字化处理。

　　成效：倒逼医院加强管理 提升医保审核效率

　　“医保局采用了这样的审核系统，医院也非常重视。”成都一家公立医院医保办的有关负责人坦言，采用智能辅助审核系统，各种规则都详细列在电脑中，其实也是在倒逼医院加强医生队伍的管理，规范自身建设。

　　今日，四川新闻网记者从成都市医保局获悉，通过近一年的努力，智能辅助审核系统基本建成并平稳运行，取得了初步成效。首先，提高了医疗保险经办管理绩效。通过智能辅助审核信息系统，对海量报销单据进行逐单逐项审核。平均每月审核全部过程所需时间为10个工作日，较之过去对费用实行人工审核，全面提高了工作效率，缩短了审核时间约10天，加快了医疗费用拨付进度，实现了费用的月结月清。

　　其次，实现了医保审核监管的精确化、标准化。智能辅助审核信息系统通过全市统一的规则，对全市定点医疗机构申请结算的医疗费用自动进行审核，统一了全市审核标准和审核流程，实现了阳光审核、公开审核。此外，医保服务行为也更加规范。通过智能辅助审核互动交互平台，将违规情况及原因及时、全面、准确、直观地向医务人员展现，帮助医务人员及时有针对地整改智能辅助审核发现的问题。数据显示，2014年6月，全市城镇职工基本医疗保险住院费用扣款率为0.47%，同比下降1.4个百分点，同期，城乡居民基本医疗保险住院费用扣款率为0.5%，同比下降1.45个百分点。