浙江医改破冰一百天：摆脱以药补医药价下降

2014-07-31 00:08 | 来源: | 浏览 ：次

　　摆脱以药补医 浙江医改“破”冰一百天

　　“以药补医”是症结，医疗服务市场化是关键

　　今天我们关注医药卫生体制改革的话题。看病难，看病贵的问题，一直是我国亟待解决的民生问题，其背后症结是医院“以药补医”，医疗资源分配不均衡的问题长期难以得到突破， 新医改启动以来，据预计，到2015年底，全国90%的县级公立医院和城市公立医院将取消“以药补医”机制。 今年4月1号，浙江在全省范围内取消公立医院药品销售15%的加成，在全国第一个打破沿用了半个多世纪医院运营方式。医院不再依赖药品增收，公立医院药品的收入谁来补偿呢？在这项改革措施推行的一百多天当中，我们的记者几次探访浙江，跟踪医改进展。我们的第一站，就到了杭州一家公立医院，这家医院过去每年靠药品收入就有上亿元，现在他们的运营状况到底怎么样呢？

　　上午九点，医院的门诊大厅已经人头攒动，记者发现，人们印象中拥挤在挂号窗口前排队的长龙不见了，取而代之的是，患者自行在挂号机前快速办理挂号手续。这对老夫妻正在选择医生和看病的时间。

　　老人说，现在来看病的人很多都来自杭州周边的市县，这和以前不大一样。

　　医院患者：原来都是本地人来看，外地人很少的，基本上要重病之后，要抬着担架来看病，现在来讲对老百姓，特别是边远地区的贫困户、农村里来的人，对他们来讲应该是受到改革好处，受到很大的。

　　医院取消药品15%加成，药价自然降下来了，自4月份的医改令下达以来，这家医院门诊人次同比增加了近4%。更多的农村人开始愿意到城里的医院接受质量更好的理疗救治。

　　央视财经《经济半小时》记者： 4月1号起杭州公立医院取消了药品加成了，你们患者有没有感受？

　　医院患者：总体感觉药价要比原来要便宜一点。

　　央视财经《经济半小时》记者：便宜多少呢？

　　医院患者：可能要看一下发票，我这次的药费是303元，印象当中原来的药费可能要350—360元。从药费来讲要便宜50多元，300多元能便宜50多元，我觉得还是感觉到了优惠。

　　医改后医院患者的药费清单，从药费上说要便宜

　　徐雯在浙大第二附属医院眼科工作了近20年，每天门诊量平均高达80多人，忙的时候中午饭都要等到下午2点才能吃上。对她来说，变化发生在4月份浙江医改令以后，现在来治疗、开药的人少了，但手术患者却大量增加。

　　浙大第二附属医院眼科医生徐雯在诊治病人

　　浙大第二附属医院眼科医生徐雯：我放出的号基本上是被抢光的，所以患者两个月的累积量是差不多，但是我自己感觉这个过程比是不一样的，明显就觉得这个月手术患者特别多，那些真正需要来做手术，或者是疑难杂症的患者能挂到号了，那些配药的患者相对的比例就少很多。

　　浙江公立医院取消“药品加成”，相应地调整医院的诊疗费、检查费和护理费用。徐雯觉得，即使作为医生，终结“以药补医”，对医、患都是大好事。

　　浙大第二附属医院眼科医生徐雯：说实在药品跟我们手术用的一些耗品，比如说人工晶体，跟我医生半毛钱的关系都没有，这个价格是国家招投标的时候定的，我也不关心这个最终定价是多少，当然我希望给患者用的药品跟耗品越便宜越好，但是跟我个人没有任何关系，所以这个价格现在调下来我也很高兴，因为未来我的父母，包括我自己也会有大量的药品跟耗品等着我去消耗，所以我觉得是一件很好的事情。

　　包括医护人员在内，医生心态的改变，在浙江各大医院里都在悄然发生。

　　浙江省人民医院临床护理主管护师吴尉：药房送到了我就给你拿过来，吃的话对你有所帮助，多喝点水。

　　央视财经《经济半小时》记者：你工作几年了？

　　浙江省人民医院临床护理主管护师吴尉：我现在工作11年，2003届的。

　　央视财经《经济半小时》记者：护理费在你印象当中有没有调整过？

　　浙江省人民医院临床护理主管护师吴尉：从来没有调整过，正好这年新的医改出来，刚刚开始调整。

　　这次浙江医改，将护理费从每天10元调整到每天20元。尽管如此，吴尉还是觉得与护工相比，他们的收入依然有提升空间。

　　浙江省人民医院临床护理主管护师吴尉：护工他们可能医院里由家政公司统一管理，他们跟病人家属签署协议，是危重病人的话，是140-160元每24小时，普通的疾病的话可能是120元/天，我们护士24小时是60元特级护理费，比特级护工话还是低了一大截。

　　要实现医护人员对待遇的这份期盼，对这家医院的院长黄东胜来说，并不容易。

　　浙江省人民医院院长黄东胜：4月1日开始浙江省级公立医院都开始推开了药品零差价，实际上实质性的内容就是“一降十调”，就是药品的零加成，然后治疗费、还有我们的手术费、诊察费等4项收费上升了，这样来补偿我们药品原来的12-15%的加成。实际上我们现在计算下来只有能够补偿90%，还有10%是没有补偿到位的。这就对我们提出了一个很大的挑战，作为医院或院长是一个很大的压力。

　　这个问题，也一度困扰着同样身为院长的王建安。为了解决药品提成取消后的收入难题，浙江二院启动了另一项改革，那就是日间病房。医院选择了60多种不需要复杂检查和护理的常见手术，设立日间病房进行手术护理。这样不仅可以让患者当天手术，当天出院，减轻患者的医疗负担，而且因为提高了医院的病床周转率，手术的增多也补足了医院的财力不足。

　　浙江大学第二附属医院院长王建安：你现在把药品加成全部取消也可以，我完全赞同，但是你要提升技术服务费用，鼓励大家走这条路，我觉得没有错。当然我觉得真正的公立医院管理，是提高如何去触动它提升服务质量，提升内部的运转，抓精细化管理，在单位时间跟效率内提高效率，现在我们很多医院，感觉到病房住满了，甚至走廊上加床，感觉到这个医院欣欣向荣，其实并不是这么回事，非常重要的是病人住在医院里头每个时段都是值得住的，这个你做好了，才能真正的医院管好了。实际上我们的运营效率提高了，这个效率提高是三好，对患者好，对政府好，对医院好。

　　王建安每周坚持看专家门诊，普通专家挂号费调价前每个9.5元，现在是16元，特需专家门诊号则上调到180元。虽然他自己已经是特需专家，但为了减轻患者负担，他还是选择只按普通专家来挂牌。王院长坦言，光是这一点，就已经暴露出只对公立医院改革还远远不够，医疗商业保险的普及、医疗费用市场化、补偿机制的建立，是打通医改的关键一环。

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　　浙江大学第二附属医院院长王建安：在西方国家是保险制度在这里，可能很贵，但是病人并不感到贵，因为保险给他支付，所以这一点我觉得很重要，如果我们保险制度完善了，我觉得适当提高医生一些等等，包括一些收费应该是没有问题的，不应该转嫁给病人。

　　国家卫计委宣传司司长毛群安：所谓改变以药补医的机制是指什么呢，就是公立医院原来有三个渠道的补偿机制：药品加成、医疗服务的收入和政府的投入，改变为两个渠道，一个就是政府的投入，一个就是通过调整医疗服务的价格来完善医院的补偿机制。同时我们还要求公立医院在改革的当中要进行成本核算，要通过内部挖掘潜力的方式来提高成本效率，这样来补偿由于以药补医机制的改变而造成医院运行的困难。浙江的经验应该说给了我们推进公立医院改革很大的信心。

　　完善不合理医疗机制，加大财政支持力度留住人才

　　说到通过引入市场化手段帮助医改顺利开展，广东湛江就已经做了一些尝试。他们从居民医保缴费中提取几块钱用来购买商业保险，从而建立起大病医保新的支付制度。医改难，症结问题除了“以药补医”，还有医疗资源分配不均衡的问题长期难以得到突破。浙江的这次医改同样把目光投在了这块难啃的骨头上。嘉善，位于上海和杭州两大城市之间，如果画一副医疗资源地图，嘉善却处于两大城市的边缘上。过去，好医生都往上海和杭州跑，这里的医院很难留住人。现在这里的情况会有改变吗？

　　从杭州乘车一个小时，我们来到嘉善县第一人民医院。谈到这次浙江医改给医院带来的触动，院长王金龙坦言，让医护人员的价值得到真正体现，对他们这样的县级医院太重要了。

　　浙江嘉善县第一人民医院院长王金龙：这是我们的普通门诊，从原来的1块5调整为10元钱一次，比较小的像静脉注射原来2块7调整为3元钱，在住院这块调整了护理费，从原来的7块调整为每天20块，原来的床位费每天35元，调整为每天40元，还有体现医生劳动价值的手术费、资料费，从原来基础上增长了20%左右。

　　已经是儿科主任医师的王金龙，在县医院工作了30年。他告诉我们，过去不合理的医疗价格机制，根本留不住人，能坚持下来的医护人员，都是对这份职业还抱着一份理想。

　　浙江嘉善县第一人民医院院长王金龙：护工一天晚上125块，我看一个门诊17块钱，护理费一个晚上20块钱，从这个角度算远远没有体现，虽然我们这是经过了一个调整，我希望是一个好的开端。医改前人民医院的人均在职职工收入9万元，去年达到了11.7万元，从9万元上升到11.7万元，通过医改，通过劳务收入调整，我认为比原来体现了医生的劳动价值。

　　取消药品提成后，这里的门诊处方已经从平均每人183元，下降到80元。但王金龙他们并不能仅仅寄希望于药费的降低，因为县级医院和城里的大医院不同，要想获得竞争力，还得靠服务。

　　浙江嘉善县第一人民医院院长王金龙：医生服务还可以吗？

　　患者：医生服务就这样，对病人尽心尽力

　　浙江嘉善县第一人民医院院长王金龙：对病人蛮好的，医生的服务还可以吗？几号住进来的？8号住进来的。

　　除了经常到病房探望患者，王金龙深知，县级医院如果没有知名科室、没有学科带头人，患者还是不愿意来，医院的运营就会遇到麻烦。他下定决心，要从三甲医院把专家挖过来。

　　嘉善第一人民医院副主任医师宣引根：你要观察有没有出血，少量渗血还是正常的，如果出血多要叫医生。

　　之前，宣引根是苏州医科大学附属医院肛肠科的医师，技术好，口碑也好。可这位三甲医院的医生，怎么会愿意到县级医院来呢？这其实，源于王金龙无意中听说的一个信息，宣引根的家人都在嘉善，在苏州工作的他经常需要两头跑，很辛苦。

　　嘉善第一人民医院副主任医师宣引根查看病房

　　嘉善第一人民医院副主任医师宣引根：我爱人在嘉善工作，小孩子要上学，父母年纪大了，这边需要人照顾。

　　浙江嘉善县第一人民医院院长王金龙：我没有找他直接找他们院长，我只有找宣主任私下聊，绝对欢迎你，来了以后我承诺给你发展的平台，给你科主任，给你基本的差不多的大医院的收入。

　　就这样，3个月里王金龙6次找到宣引根做工作，终于让宣引根动了心。听说从苏州大医院请来了大专家，小小县医院的肛肠科也热闹起来，门诊量一下子变成以前的十多倍。

　　嘉善第一人民医院副主任医师宣引根：我在原来的医院一个星期看两个半天专家门诊，其它的时间就在病房，在这里以后，基本上是早上查房看病人，然后查好房以后看门诊，然后抽中午的时间要做手术，往往就是一天上午7点钟上班，下午5点钟还下不了班，还要看一下病例，所以一天下来就感觉到回家以后很疲劳。

　　嘉善第一人民医院副主任医师宣引根：来之前一年肛肠科收入是50—60万，我来了以后，2013年开展手术有500多例，总的病房加门诊收入有将近400万左右，经济效益是有的，病人反响比较好。

　　宣引根不仅评上了主任医师，同时也是这家医院的肛肠科的学科带头人，收入并不比三甲医院差，而他的增收入全部来自诊疗手术，门诊量的增加，也让宣引根积累了更多的临床经验。对于县卫生局来说，这家医院的尝试，仅仅是开始。要想留住人才，除了诚意，还要有强有力的财政做支持和保障。

　　浙江嘉善县卫生局副局长斯其连：在2012年以前，改革以前我们县级公立医院每年的投入大概在四五百万元，2014年财政预算是投入7600万元。对一些好的医生吸引力就不足了，所以这几年来我们到全国各去招聘。

　　浙江这次医改，政府对公立医院的补偿，采取的是取消医院药品收入，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入。即使是这样，公立医院运营收入也只能补偿到，原先药品加成部分90%，余下10%还要医院自己想办法。

　　国家卫计委宣传司司长毛群安：各级的政府要落实举办公立医院的主体责任，因为它是公立医院要体现公益性，我们政府的投入要到位，特别是对公立医院的基本建设，一些大型医疗设备的购置，包括我们公立医院的医务人员的薪酬待遇，这些都需要政府做出财政的安排，同时还要把各个地方公立医疗机构乃至整个医疗机构的布局规划要做好，保证我们在一个地区的医疗资源的布局是合理。

　　财政补贴不能撒胡椒面，眼下需要财力和人力资源支撑的，除了县级医院，更有社区卫生院。这次医改，浙江正尝试建立社区受诊，分级诊疗的多层次全民就诊体系。浙江省卫计委主任杨敬常到社区调研，对此感受颇深。

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　　浙江省卫计委主任杨敬：让大医院来解决社区不能解决的一些疑难杂症，而让社区发挥我们社区全科医生的作用，为群众提供日常的常见病的诊治，一些日常的保健康复，以及健康管理健康促进，这样的话就是能够有效的解决看病难和看病贵的问题。

　　在杨敬看来，医改不仅是医疗价格和收入之改，更是医院模式和就医观念的革新。医院不再以药补医，患者也要在分级诊疗的机制下，逐步改变非大医院、非名专家不看的就医观念。

　　公立医改初见成效，民营医院发展遇到瓶颈

　　浙江医改三个月后初见成效，公开数据显示，全省公立医院的门急诊人次增加0.64%，门急诊费用下降5.49%，药品收入占业务总收入比例由原来48%下降到41%。那么民营医院又是什么情况呢？

　　浙江公立医院的改革风生水起。而浙江的社会资本、民营资本也对当地医改产生了极大的兴趣。我们的记者，就在萧山，发现了这样一家民营医院。

　　民营医院浙江萧山医院

　　一大早，门诊大厅来看病的患者并不比公立医院的人少，来看病的患者，大多是冲着医院的名气来的，似乎并不在意这里到底是公立还是民营。

　　浙江萧山医院风湿免疫肾科副主任医师沈万生：血糖检测了没有？血糖正常。

　　沈万生，早年也曾是一家公立医院的院长，也参与过十年前的医改，之后下海经商，5年前沈万生重回医生岗位，而这一次他选择了民营医院。

　　重回医生岗位选择民营医院的浙江萧山医院风湿免疫肾科副主任医师沈万生

　　浙江萧山医院风湿免疫肾科副主任医师沈万生：这个医院文化比较适合我，医院文化我觉得做事情要求高，处理人际关系相对简单的一个地方，更加尊重作为临床医师的价值。对一个医师来说我觉得，更能找到适合自己的平台，我觉得这个医院的平台是不错的。

　　央视财经《经济半小时》记者：是不是非公立医院的收入相对有很大的诱惑力？

　　浙江萧山医院风湿免疫肾科副主任医师沈万生：说实话这块不是我考虑的问题。

　　行过医、也经过商的沈万生，对今年浙江的医改行动格外关注。在他眼里，医改如果能让像他这样立志从医的人，真正找到自己的位置，那就是真的成功了。

　　浙江萧山医院风湿免疫肾科副主任医师沈万生：我现在作为一个改革的参与者，我是一个普通医师，我就是一个临床大夫，我现在的着眼点，关注的问题是从一个临床医师的角度去看，我觉得这次的医改改到了点子上，现在老百姓看病主要是看名医难，不是说看病难，主要是看好的医生难，一般的医生社区医生都空在那里，实际上还是资源错配的问题，还是一个优质的医师资源要下沉的问题，这是个方向，医改成不成功我觉得这是一个标志性的东西。

　　院长商炜炜，更看重改革带来的机会。今年以来，无论是国家，还是省里给出的医改市场化信号，都让曾任萧山区卫生局党委书记的她感到了前所未有的机会。现在，他正在努力说服投资方，接受医院扩张的规划。

　　商炜炜：不要一下子扩张1000个床位，还是希望集团公司能够再讨论一次，先解决看病难、床位紧张的问题。

　　浙江东南网架集团公司副总经理殷建木：我倒觉得我们原来的决策没有错。因为房地产市场现在行情实际上已经基本上是下来了，我们的医院这个事情，我觉得我们做的这件事情还是在蒸蒸日上。

　　八年前，殷建木对投资房地产还是投资民营医院犹豫不决，现在基本把投资的心思都放到了医院上。他们这家企业，主要做钢结构生产、安装。当初跨界，完全是出于自己的感受和需要。2006年，他们开始投资这家医院，当时杭州的房地产市场正是最红火的时候，董事会上大家对拿出5亿元建医院也有过不少争议。

　　浙江东南网架集团公司副总经理殷建木：如果今天这5个亿拿到房地产市场去做的话，可能两年、三年，最多五年5个亿就返回来了。但是我搞医院这个事情，5亿进去，我说我们要做好思想准备，你要靠一种长期的思想准备，你不一定马上就会见效的。实践证明投进去我们这个思路还是对的。

　　八年来，医院仅建设投资就将近14亿元，不过经营状况也越来越好。

　　商炜炜：2013年年底我们整个收入是8.86亿元，我们全部的节余，就是工资、奖金、福利，财务成本去掉，我们能够节余8700万，所以这个数字别人看了以后，都是觉得比较称赞的。

　　偿到了甜头的股东们，现在已经把投资医院升格为集团主业。目前，他们在四川、山东、江苏等地，都有投资医院的打算。

　　医院的自助挂号设备

　　然而，光有投资进来，并不够。商炜炜认为，医院取消“药品加成”，只能说是刚刚揭开了医改的冰山一角。无论是公立医院、还是私立医院，只有真正解决了医生谁来养、怎么留住的问题，改革才算真正彻底。

　　商炜炜：现在我想说的是不能用药养医，病人也不能养医，谁来养医呢？假如说没有人养医生，我们的病人能够得到实惠吗？

　　虽然有社会资本投入，但即便是像萧山医院这样已经小有名气的民营医院，同样面临医护人员短缺，医师难招聘的问题。商炜炜眼下特别盼望能够得到更多的政策方的鼓励和支持。

　　浙江省卫计委医政医管处处长王祯：这9、8个人既要管这里的留观察，也要管上面的EICEO,还要管病房。民营医院是在近三十年才发展起来的，各界对民营医院的认识还存在一定的误区，或者说在早期民营医院的发展过程当中有一定的误区，给群众造成了不信任的一种状态，对它的发展有一定影响，，所以下一步更多的要解决如何把优秀的人才引到民营医院当中。

　　浙江的民间资本极其活跃，目前全省社会资本参与投资的医院已有近3万家。医改，免不了会加剧公立医院和民营医院间的竞争，

　　浙江省卫计委主任杨敬：比如说土地的问题，比如说是投资回报的问题，比如说是人员的一些保障问题，这个瓶颈问题，突破了以后，社会资本才能够真正的进入。怎么和公立医院互相竞争，公立医院的管理体制，现在法人治理结构怎么改革，这些都是难度非常大的问题，也是我们现在正在考虑接下去要一步步改，积极但是稳妥地一步一步改。

　　国家卫计委宣传司司长毛群安：我们既需要通过政府加大投入，做大做强我们的公立医院，同时还需要社会力量来参与，这样就可以在较短的时间内，能够满足公众的需求，而且社会力量办医，他们在提供多样化的服务方面，就更具有灵活性，可以对一些市场上的特殊的需要，能够及时地给予满足，这样就觉解决了一部分群众，他们在医疗服务上有特殊需求的问题。

　　【半小时观察】改革必经阵痛

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　　过去几年，我国医改的最大成就，就是编织了一张覆盖全民的基本医疗保障网，有了这个基础，我们现在才有条件推动公立医院深入改革，进行社会办医、发挥市场作用的各种探索。浙江是全国第一个推行全省范围取消药品加成的省份，改革三个多月，不断呈现出新气象，也不断显现出新问题，这些经验都非常宝贵。当然无论是医生待遇，还是多级诊疗机制的建立，都需要财力支持。人们可能会说，像浙江这样财政实力比较雄厚的省份，能做得起这样的全省医改，这要在其他地方还能实现吗？确实，财政补贴只能是依托。能不能真正激发起全社会资本参与医改，对全国医改来说，都是需要攻克的难点。 只要有改革，就会有阵痛，但是我们相信，只要有决心，采取符合客观规律的方法，就能探索出对于全社会都有意义的道路。